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I livelli plasmatici di omocisteina, che deriva dall'aminoacido essenziale metionina, sono influenzati da fattori genetici che regolano la sintesi di enzimi coinvolti nel suo metabolismo (cistationina b-sintetasi, 5-10 metilentetraidrofolato reduttasi) e dall'apporto dietetico di vitamina B₆, B₁₂ e acido folico.[129]

Tradizionalmente i farmaci anticoagulanti comunemente impiegati nella pratica quotidiana per la profilassi e la terapia del tromboembolismo venoso e arterioso comprendono l'eparina non frazionata, le eparine a basso peso molecolare e gli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina k.  Tali trattamenti, pur se caratterizzati da una accettabile efficacia e sicurezza, non sono sempre di facile gestione.

La fibrillazione atriale è il più importante fattore di rischio indipendente di ictus ischemico. In base alla stratificazione del rischio individuale per il singolo paziente, anticoagulanti orali ed antiaggreganti piastrinici sono i farmaci di scelta per prevenire gli eventi embolici.

Dronedarone è un farmaco antiaritmico farmacologicamente e strutturalmente correlato all’amiodarone, ma rispetto a questo dotato di migliori proprietà farmacocinetiche. Analogamente all’amiodarone, dronedarone agisce da bloccante di numerosi canali ionici cardiaci.

Lo studio dei meccanismi in grado di indurre, mantenere ed interrompere la fibrillazione atriale è un aspetto rilevante della ricerca di base. A prescindere dalla fibrillazione atriale dovuta a preesistenti condizioni aritmogene determinate da patologie cardiache, l'aritmia di per sé determina una serie di alterazioni in grado di portare alla sua cronicizzazione.

I fattori genetici che sono associati con un incrementato rischio di ictus ischemico sono una storia familiare positiva per ictus e una serie polimorfismi genetici in geni implicati nella malattia.

Nuovi studi dovrebbero meglio definire il rapporto rischio beneficio della terapia anticoagulante orale nei pazienti molto anziani (> 80 anni) con fibrillazione atriale, anche e soprattutto con i nuovi farmaci. Sebbene questo rapporto appaia comunque favorevole se la terapia dicumarolica è ben monitorata, scarse sono le evidenze derivate da studi randomizzati e controllati.

Nuovi studi dovranno meglio definire il ruolo della trombolisi nei pazienti con trombosi dei seni venosi cerebrali ad esordio particolarmente grave. Nei pazienti trattati con eparina non frazionata o a basso peso molecolare la tempistica di introduzione degli anticoagulanti orali è incerta.
Rimangono inoltre incertezze relative alla durata della prevenzione secondaria.

Le osservazioni precliniche e cliniche suggeriscono un potenziale ruolo delle statine nella prevenzione della fibrillazione atriale. Le evidenze cliniche disponibili non sono tali da raccomandarne l’uso nella prevenzione di nuovi episodi di fibrillazione atriale né nella prevenzione di recidive.

Il trattamento della fibrillazione atriale e soprattutto la sua prevenzione si sta di recente orientando verso trattamenti farmacologici che possano contrastare il processo di rimodellamento elettrofisiologico e contrattile che facilita l'instaurarsi dell'aritmia e la sua cronicizzazione. Le acquisizioni in questo campo vanno di pari passo con la comprensione dei processi responsabili delle modificazioni morfo-funzionali dell'atrio, e dei fattori umorali ed endocrini che ne sono protagonisti quali angiotensina II e mediatori dell'infiammazione.

Nel sottogruppo di 992 dei 7554  pazienti dello studio ACTIVE, con pregresso TIA o stroke, l’associazione asa+clopidogrel si è dimostrata superiore all’asa da sola nella prevenzione dell’indice composito, che include lo stroke, in pazienti arruolati per la fibrillazione atriale e in cui era sconsigliato l’uso di warfarin. Il dato del rischio emorragico aumentato del 57% con asa+clopidogrel non si riferisce al sottogruppo ma a tutti gli arruolati.

Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare a basso rischio di ictus è indicato scegliere tra la terapia antiaggregante orale con ASA (325 mg/die) o nessuna terapia sulla base del possibile rischio emorragico e della compliance del paziente. 

In alternativa alla terapia anticoagulante nei casi in cui sia prevedibile una scarsa compliance o vi siano difficoltà ad effettuare un monitoraggio affidabile dell’INR è indicato l’ASA (325 mg/die), che risulta provvisto di efficacia, sia pure in misura inferiore.

Nei pazienti con ictus embolico o TIA che presentino cardiomiopatia dilatativa isolata o associata a fibrillazione atriale non valvolare o trombo ventricolare, è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo un INR 2-3.

Nei pazienti con ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non valvolare che non possono essere sottoposti alla terapia anticoagulante orale è indicato il trattamento con ASA 325 mg/die.

Esistono dati preliminari sul danno cerebrale da embolizzazione "silente" nella fibrillazione atriale cronica. Si dovrebbero condurre studi epidemiologici per definire meglio la relazione tra fibrillazione atriale e demenza da danno cerebrale secondario ai microembolismi.

La fibrillazione atriale non valvolare cronica comporta un rimodellamento elettrofisiologico che potrebbe giocare un ruolo nell'insorgenza e nel mantenimento dell'aritmia. Occorre approfondire le conoscenze su questi meccanismi per arrivare a comprendere il trigger dell'aritmia e quindi poter attuare una prevenzione della comparsa della fibrillazione atriale, piuttosto che dei suoi effetti.

Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare a rischio moderato di ictus è indicato scegliere tra la terapia antiaggregante orale con ASA (325 mg/die) e la terapia anticoagulante orale mantenendo l’INR tra 2 e 3 sulla base del possibile rischio emorragico, della possibilità di controllare l’INR per adeguare la terapia tenendo conto della compliance del paziente. 

Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare è indicato stratificare il rischio di ictus mediante l’impiego di algoritmi standardizzati e validati come il CHADS₂ o il CHADS₂VASc.

Nel paziente con fibrillazione atriale associata a valvulopatia è indicata la terapia anticoagulante mantenendo un INR 2-3 indipendentemente da altri fattori di rischio.

Evidenze cliniche e sperimentali suggeriscono che l’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) previene l’insorgenza e/o il ripetersi di episodi di fibrillazione atriale.

Esistono dati preliminari [226] sul danno cerebrale da embolizzazione silente nella fibrillazione atriale cronica. È possibile che il legame fra la fibrillazione atriale e la demenza vascolare sia mediato, almeno in parte, da uno stato di ipercoagulabilità. In un recente studio [227] una serie di parametri emostatici sono stati misurati in una coorte osservazionale di pazienti fibrillanti.

La fibrillazione atriale è un importante fattore di morbosità e mortalità.[209] La malattia tromboembolica e l'ictus sono le principali complicazioni della fibrillazione atriale.

Anche nel giovane adulto l’ictus cardioembolico costituisce il 15%-20% di tutti gli ictus. In età giovanile le cardiopatie emboligene differiscono, per frequenza e ruolo patogenetico, rispetto all’età più avanzata: fibrillazione atriale, cardiopatia dilatativa, trombi ventricolari post-IMA, hanno scarso rilievo mentre altre (forame ovale pervio, aneurisma del setto interatriale, mixoma) hanno un ruolo patogenetico definito o di rilievo proprio in questo ambito.

Lo scenario epidemiologico, di per sé, giustifica pienamente un interesse specifico per gli aspetti che l'ictus ha in età avanzata: come descritto nel Capitolo 4, l'incidenza dell'ictus cresce con l'età, tanto che oltre il 75% dei casi si osservano in persone ultrasessantacinquenni.

L'Antiplatelet Trialists' Collaboration ha provveduto a una prima metanalisi, pubblicata nel 1988,[ATC,1988] di tutti gli studi condotti con antiaggreganti piastrinici (ASA, sulfinpirazone, dipiridamolo) in pazienti con TIA, ictus, angina instabile o infarto del miocardio.