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I livelli plasmatici di omocisteina, che deriva dall'aminoacido essenziale metionina, sono influenzati da fattori genetici che regolano la sintesi di enzimi coinvolti nel suo metabolismo (cistationina b-sintetasi, 5-10 metilentetraidrofolato reduttasi) e dall'apporto dietetico di vitamina B₆, B₁₂ e acido folico.[129]

Tradizionalmente i farmaci anticoagulanti comunemente impiegati nella pratica quotidiana per la profilassi e la terapia del tromboembolismo venoso e arterioso comprendono l'eparina non frazionata, le eparine a basso peso molecolare e gli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina k.  Tali trattamenti, pur se caratterizzati da una accettabile efficacia e sicurezza, non sono sempre di facile gestione.

La fibrillazione atriale è il più importante fattore di rischio indipendente di ictus ischemico. In base alla stratificazione del rischio individuale per il singolo paziente, anticoagulanti orali ed antiaggreganti piastrinici sono i farmaci di scelta per prevenire gli eventi embolici.

Dronedarone è un farmaco antiaritmico farmacologicamente e strutturalmente correlato all’amiodarone, ma rispetto a questo dotato di migliori proprietà farmacocinetiche. Analogamente all’amiodarone, dronedarone agisce da bloccante di numerosi canali ionici cardiaci.

Lo studio dei meccanismi in grado di indurre, mantenere ed interrompere la fibrillazione atriale è un aspetto rilevante della ricerca di base. A prescindere dalla fibrillazione atriale dovuta a preesistenti condizioni aritmogene determinate da patologie cardiache, l'aritmia di per sé determina una serie di alterazioni in grado di portare alla sua cronicizzazione.

I fattori genetici che sono associati con un incrementato rischio di ictus ischemico sono una storia familiare positiva per ictus e una serie polimorfismi genetici in geni implicati nella malattia.

Dabigatran, rivaroxaban e apixaban risultano essere importanti alternative ai farmaci dicumarolici per la prevenzione di eventi cardioembolici nei pazienti con fibrillazione atriale, con una efficacia simile o superiore ed una significativa riduzione dell’incidenza di ictus emorragico. Studi di fase IV saranno utili per confermare l’efficacia e la sicurezza di questi farmaci nel mondo reale, soprattutto in pazienti fragili.

Nuovi studi dovrebbero meglio definire il rapporto rischio beneficio della terapia anticoagulante orale nei pazienti molto anziani (> 80 anni) con fibrillazione atriale, anche e soprattutto con i nuovi farmaci. Sebbene questo rapporto appaia comunque favorevole se la terapia dicumarolica è ben monitorata, scarse sono le evidenze derivate da studi randomizzati e controllati.

Nuovi studi dovranno meglio definire il ruolo della trombolisi nei pazienti con trombosi dei seni venosi cerebrali ad esordio particolarmente grave. Nei pazienti trattati con eparina non frazionata o a basso peso molecolare la tempistica di introduzione degli anticoagulanti orali è incerta.
Rimangono inoltre incertezze relative alla durata della prevenzione secondaria.

Le osservazioni precliniche e cliniche suggeriscono un potenziale ruolo delle statine nella prevenzione della fibrillazione atriale. Le evidenze cliniche disponibili non sono tali da raccomandarne l’uso nella prevenzione di nuovi episodi di fibrillazione atriale né nella prevenzione di recidive.

Il trattamento della fibrillazione atriale e soprattutto la sua prevenzione si sta di recente orientando verso trattamenti farmacologici che possano contrastare il processo di rimodellamento elettrofisiologico e contrattile che facilita l'instaurarsi dell'aritmia e la sua cronicizzazione. Le acquisizioni in questo campo vanno di pari passo con la comprensione dei processi responsabili delle modificazioni morfo-funzionali dell'atrio, e dei fattori umorali ed endocrini che ne sono protagonisti quali angiotensina II e mediatori dell'infiammazione.

Nel sottogruppo di 992 dei 7554  pazienti dello studio ACTIVE, con pregresso TIA o stroke, l’associazione asa+clopidogrel si è dimostrata superiore all’asa da sola nella prevenzione dell’indice composito, che include lo stroke, in pazienti arruolati per la fibrillazione atriale e in cui era sconsigliato l’uso di warfarin. Il dato del rischio emorragico aumentato del 57% con asa+clopidogrel non si riferisce al sottogruppo ma a tutti gli arruolati.

Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare a basso rischio di ictus è indicato scegliere tra la terapia antiaggregante orale con ASA (325 mg/die) o nessuna terapia sulla base del possibile rischio emorragico e della compliance del paziente. 

In alternativa alla terapia anticoagulante nei casi in cui sia prevedibile una scarsa compliance o vi siano difficoltà ad effettuare un monitoraggio affidabile dell’INR è indicato l’ASA (325 mg/die), che risulta provvisto di efficacia, sia pure in misura inferiore.

Nei pazienti con ictus embolico o TIA che presentino cardiomiopatia dilatativa isolata o associata a fibrillazione atriale non valvolare o trombo ventricolare, è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo un INR 2-3.

Nell'ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non valvolare, la terapia anticoagulante orale è indicata mantenendo un INR tra 2 e 3.

Devono ancora essere definite le basi molecolari della fibrillazione atriale. Un possibile approccio a questo problema è stato quello di identificare il/i gene/i responsabile/i delle forme familiari della malattia quali modelli in vivo per l’identificazione di fattori patogenetici delle forme multifattoriali. Inoltre, deve essere portata avanti l’applicazione di classici studi di associazione e la valutazione dei fattori di suscettibilità identificati per fibrillazione atriale.

In pazienti con fibrillazione atriale non valvolare è indicata la terapia anticoagulante orale (TAO), mantenendo i valori di INR tra 2 e 3.

Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare ad elevato rischio di ictus è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo l’INR tra 2 e 3, purché il paziente non sia a rischio emorragico. 

Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare è indicato in primo luogo considerare la possibilità di una conversione a ritmo sinusale.

È nota da tempo la relazione tra assunzione di acidi grassi poliinsaturi (PUFA) della serie n-3 (di cui sono ricchi per natura alcuni alimenti, in particolare il pesce azzurro) e prevenzione cardiovascolare.

18.4.2 Fibrillazione atriale: nuovi approcci farmacologici

Le basi molecolari della fibrillazione atriale devono ancora essere definite.

Generalità e diagnosi

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (Ab-aPS) è una coagulopatia acquisita caratterizzata da trombosi venose e arteriose ed aborti ricorrenti.[MiyakisS,2006] La sindrome può presentarsi isolatamente  o essere associata a malattie autoimmuni sistemiche (LES nella maggior parte dei casi).

Le cause vascolari di disturbo cognitivo possono essere comuni ed evitabili.[159] Di certo vi è una significativa affinità nel determinismo del rischio dell'ictus e della demenza vascolare: i pazienti ad alto rischio di ictus lo sono anche per la demenza post-ictus;[160, 161, 162] d

Come già evidenziato dai risultati della metanalisi di Algra e van Gijn,[AlgraA,1996] l'efficacia dell'ASA, come quella degli altri antiaggreganti utilizzati da soli, nella prevenzione secondaria dell'ictus ischemico è relativamente limitata. La combinazione di farmaci antiaggreganti a meccanismo d'azione diverso potrebbe potenziarne l'efficacia preventiva

La stretta correlazione tra ictus ischemico e patologie cardiache è stata ampiamente evidenziata in passato.[9] Nella gestione del paziente con ictus ischemico acuto risulta, quindi, essenziale considerare la possibile coesistenza o insorgenza di disturbi cardiologici tra cui l'infarto miocardico acuto, l'insufficienza cardiaca congestizia, le aritmie e la morte improvvisa,[10,