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Il trattamento dell'ESA da aneurisma è indicato entro 72 ore dall'esordio. I dati di mortalità, disabilità, complicanze neurologiche sono a favore del trattamento endovascolare, che ha però una più alta percentuale di chisura non completa della sacca aneurismatica ed una più alta percentuale di risanguinamenti nel breve periodo, da verificare nei periodi medio-lunghi.

Il trattamento endovascolare o chirurgico dell'aneurisma rotto è indicato per ridurre il rischio di risanguinamento dopo ESA.

Il trattamento chirugico degli aneurismi con ESA è indicato quando l'aneurisma per morfologia, rapporti anatomici o condizioni vascolari generali non può essere trattato per via endovascolare e nei casi di aneurismi cerebrali associati ad un ematoma cerebrale compressivo.

Gli elementi a favore del trattamento chirurgico o endovascolare di un aneurisma non rotto sono: la giovane età (lunga aspettativa di vita con aumento del rischio cumulativo di rottura), pregressa ESA da altro aneurisma, familiarità per ESA e/o aneurismi, presenza di ipertensione arteriosa non controllata, necessità di trattamento anticoagulante, diametro superiore ai 7 mm, sintomi compressivi o evidenza di ingrandimento progressivo della sacca, localizzazione sulla linea mediana (aneurisma dell'arteria comunicante anteriore o della basilare), sacca irregolare.

Definizione e generalità

I criteri diagnostici della sindrome di Marfan sono stati recentemente revisionati [JudgeDP,2005] alla luce degli studi genetici.[DePaepeA,1996, RobinsonPN,2006] È caratterizzata dalla presenza di:

Anche nel giovane adulto l’ictus cardioembolico costituisce il 15%-20% di tutti gli ictus. In età giovanile le cardiopatie emboligene differiscono, per frequenza e ruolo patogenetico, rispetto all’età più avanzata: fibrillazione atriale, cardiopatia dilatativa, trombi ventricolari post-IMA, hanno scarso rilievo mentre altre (forame ovale pervio, aneurisma del setto interatriale, mixoma) hanno un ruolo patogenetico definito o di rilievo proprio in questo ambito.

Il vasospasmo si manifesta con stenosi delle arterie cerebrali e riduzione del flusso, documentata mediante esami angiografici o Doppler transcranico. Il fenomeno ha un esordio dopo 3-5 giorni dal sanguinamento, raggiunge il massimo fra il 5°-14° giorno ed ha una risoluzione graduale in 2-4 settimane. Nella metà dei casi si rende manifesto con la comparsa di deficit neurologici focali, che possono risolversi od esitare in ischemie cerebrali.

La chiusura dell'arteria dalla quale l'aneurisma origina può rappresentare una opzione terapeutica. Naturalmente l'occlusione di un'arteria intracranica può portare all'ischemia del territorio a valle. Le conseguenze ischemiche dell'occlusione di un'arteria possono essere previste effettuando un test di occlusione attraverso l'occlusione temporanea del vaso mediante un palloncino e valutandone gli effetti sulla funzione cerebrale ed emodinamici sia dal punto di vista clinico che strumentale.

L'ESA è una emergenza e come tale deve essere gestita presso un centro che abbia i mezzi idonei per farlo.

10.2.2 Emorragia subaracnoidea da aneurisma

La causa più frequente di vasospasmo è l'emorragia subaracnoidea, spesso secondaria alla rottura di un aneurisma sacciforme intracranico. Il vasospasmo peraltro rimane spesso asintomatico ed i fattori che possono influenzarne la manifestazione clinica non sono ben conosciuti.

Risulta quindi importante, per una gestione ottimale dell'emorragia subaracnoidea, porre diagnosi di vasospasmo prima che questo divenga clinicamente sintomatico, e successivamente, seguirne l' andamento e la gravita nel tempo.

Quando si verifica un ictus ischemico, uno dei principali intenti della valutazione diagnostica cardiologica è quello di identificare i pazienti che presentano un'affezione cardioembolica e che richiedono un'anticoagulazione cronica per la prevenzione secondaria, e quelli che invece presentano un'affezione non cardioembolica. Il riscontro di una sorgente cardioembolica non è sufficiente da solo per porre diagnosi di ictus cardioembolico, diagnosi che è comunque di tipo probabilistico.

Con il termine di emorragia subaracnoidea (ESA) ci si riferisce a quella condizione in cui si verifica la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo. L'ESA spontanea (non traumatica) è dovuta nell'85% dei casi alla rottura di un aneurisma, nel 10% dei casi si tratta di un'ESA idiopatica, non aneurismatica, caratteristicamente a localizzazione perimesencefalica, e nel restante 5% di cause rare (per esempio dissecazione arteriosa, malformazioni artero-venose, fistole artero-venose durali).