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Per la prevenzione delle trombosi venose profonde in pazienti a rischio elevato (pazienti plegici e con alterazione dello stato di coscienza e/o obesi e/o con pregressa patologia venosa agli arti inferiori) è indicato l’uso di eparina a dosi profilattiche (eparina calcica non frazionata 5•000 UIx2 o eparine a basso peso molecolare nel dosaggio suggerito come profilattico per le singole molecole) da iniziare al momento dell’ospedalizzazione.

La trombocitopenia eparina-indotta (vedi § 10.1.3.3) è una grave complicanza della terapia sia con eparina non frazionata che con eparina a basso peso molecolare, associata ad un elevato rischio di trombosi e di morte. L’incidenza di questa sindrome varia, essendo maggiore in pazienti trattati con eparina non frazionata, maggiore quando vengono utilizzati dosaggi terapeutici e maggiore nei pazienti chirurgici che nei pazienti internistici.

La fibrillazione atriale è il più importante fattore di rischio indipendente di ictus ischemico. In base alla stratificazione del rischio individuale per il singolo paziente, anticoagulanti orali ed antiaggreganti piastrinici sono i farmaci di scelta per prevenire gli eventi embolici.

La flogosi può essere considerata come uno dei più importanti fra i nuovi fattori di rischio candidati per l’aterosclerosi. Diversi fattori infiammatori sono stati presi in considerazione negli ultimi anni. Alcuni di questi hanno meccanismi che si sovrappongono, importanti azioni sinergiche con il processo aterosclerotico o azioni complementari nello sviluppo della trombosi arteriosa.

I fattori genetici che sono associati con un incrementato rischio di ictus ischemico sono una storia familiare positiva per ictus e una serie polimorfismi genetici in geni implicati nella malattia.

Nuovi studi dovranno meglio definire il ruolo della trombolisi nei pazienti con trombosi dei seni venosi cerebrali ad esordio particolarmente grave. Nei pazienti trattati con eparina non frazionata o a basso peso molecolare la tempistica di introduzione degli anticoagulanti orali è incerta.
Rimangono inoltre incertezze relative alla durata della prevenzione secondaria.

Lo studio CLOTS ha escluso una riduzione anche del solo 3% della Trombosi Venosa Profonda (TVP) con l’ uso di calze a compressione graduata. L’uso con compressione pneumatica intermittente è attualmente valutato nello studio CLOTS 3.

La mobilizzazione precoce e l'idratazione sono sempre indicate per la prevenzione delle trombosi venose profonde.

Nei pazienti con trombosi venosa cerebrale ed ipertensione endocranica isolata, papilledema e calo del visus (pseudotumor cerebri) è indicato considerare la possibilità di eseguire una o più rachicentesi evacuative. In tal caso, la terapia eparinica andrà preferibilmente iniziata almeno 24 ore dopo l'ultima rachicentesi.

Nei pazienti con trombosi venosa cerebrale senza controindicazione alla terapia eparinica è indicato il trattamento con eparina a basso peso molecolare sottocute o con eparina non frazionata endovena con monitoraggio dell’aPTT. L’emorragia intraparenchimale concomitante alla trombosi cerebrale venosa non costituisce una controindicazione al trattamento con eparina.

La RM del cranio (T1, T2, FLAIR e T2-star) combinata con l’angio RM per lo studio dei seni venosi cerebrali rappresentano le metodiche ottimali per la diagnosi e per il follow up dei pazienti con trombosi venosa cerebrale. Se persistono incertezze o nei casi dubbi può essere giustificato il ricorso all’angiografia con catetere

L’eziologia delle trombosi venose cerebrali riconosce un ampio spettro di fattori ed è spesso multifattoriale. Nella donna le trombofilie genetiche associate all’uso degli estroprogestinici rappresentano il principale fattore di rischio.

Nei pazienti con ictus giovanile criptogenetico o trombosi venosa cerebrale, soprattutto se vi sono sintomi e segni di una collagenopatia autoimmune o se gli esami di laboratorio evidenziano un inspiegato allungamento dell’aPTT, deve essere considerata la possibilità di una sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Nei pazienti con ictus ischemico o TIA criptogenetico associato a FOP ed esenti da TVP e diatesi trombofilica, è indicato il trattamento con ASA.

1. Per quanto riguarda l'endoarteriectomia in urgenza è auspicabile utilizzare i modelli di rischio per la selezione dei pazienti.
2. Non esistono a tutt'oggi evidenze sul rapporto rischio/beneficio dell'endoarteriectomia in emergenza nei casi di ictus in evoluzione o di ictus acuto (entro le 6 ore), anche se associati a stenosi critica o a trombosi acuta della carotide.
    

Non vi sono dati sufficienti sulla sicurezza, in fase post acuta, della terapia con eparina a basse dosi o dell'ASA per la prevenzione della trombosi venosa profonda.

Il trattamento anticoagulante con eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare è indicato in pazienti con trombosi dei seni venosi.