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L'argomento è assai ampio e include l’attivazione di strutture preospedaliere e ospedaliere e di procedure assistenziali per il paziente con ictus.  Vi è ormai consenso diffuso che una efficiente catena di sopravvivenza dell’ictus (stroke chain of survival), che comprenda i servizi di urgenza emergenza medica (SUEM), i dipartimenti di emergenza (PS) e le strutture ospedaliere di accoglimento, operanti in stretta collaborazione e con compiti diversi a seconda dei livelli diagnostico-terapeutici disponibili, migliorano sensibilmente l’esito dei sogg

Tradizionalmente i farmaci anticoagulanti comunemente impiegati nella pratica quotidiana per la profilassi e la terapia del tromboembolismo venoso e arterioso comprendono l'eparina non frazionata, le eparine a basso peso molecolare e gli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina k.  Tali trattamenti, pur se caratterizzati da una accettabile efficacia e sicurezza, non sono sempre di facile gestione.

Le statine, o inibitori dell’enzima idrossi-metil-glutaril-Coenzima-A riduttasi, sono farmaci di prima scelta per la prevenzione primaria e secondaria di patologie associate alle dislipidemie.[317] È noto da tempo, però, che gli effetti benefici di questi farmaci sulla mortalità e morbosità di pazienti affetti da malattia coronarica (CAD) non sono attribuibili solo all’inibizione della sintesi del colesterolo, ma anche ad altri effetti sulla funzione delle cellule della parete

Lo studio dei meccanismi in grado di indurre, mantenere ed interrompere la fibrillazione atriale è un aspetto rilevante della ricerca di base. A prescindere dalla fibrillazione atriale dovuta a preesistenti condizioni aritmogene determinate da patologie cardiache, l'aritmia di per sé determina una serie di alterazioni in grado di portare alla sua cronicizzazione.

La flogosi può essere considerata come uno dei più importanti fra i nuovi fattori di rischio candidati per l’aterosclerosi. Diversi fattori infiammatori sono stati presi in considerazione negli ultimi anni. Alcuni di questi hanno meccanismi che si sovrappongono, importanti azioni sinergiche con il processo aterosclerotico o azioni complementari nello sviluppo della trombosi arteriosa.

Nonostante la complessità ed i possibili bias insiti negli studi di epidemiologia nutrizionale, l'evidenza complessivamente disponibile suggerisce l’effetto diretto di alcuni nutrienti ed alimenti sull’ictus, prevalentemente ischemico, nonché sui diversi meccanismi patogenetici implicati.

Vari studi hanno da anni dimostrato un'aumentata prevalenza di anticorpi antifosfolipidi in pazienti con ictus ischemico e la ricerca di questi fattori di rischio è entrata nella diagnostica dei pazienti con malattia cerebrovascolare (vedi § 6.5.9).

I fattori genetici che sono associati con un incrementato rischio di ictus ischemico sono una storia familiare positiva per ictus e una serie polimorfismi genetici in geni implicati nella malattia.

Ictus ed epilessia

La riduzione della mortalità a breve termine in un paziente con ictus cerebrale espone il soggetto ad un maggior rischio di complicanze. Un settore ancora poco esplorato riguarda la comparsa di crisi epilettiche e di epilessia. Occorre ricordare che la causa principale di epilessia nel paziente anziano è di origine cerebrovascolare.

I dati tratti dagli studi clinici su farmaci suggeriscono che:

1. la nimodipina migliora alcune funzioni cognitive e l'impressione clinica globale;
2. gli inibitori dell'acetilcolinesterasi (donepezil, galantamina, rivastigmina) hanno mostrato qualche efficacia nel trattamento di popolazioni eterogenee di pazienti con demenza vascolare, pura e associata a malattia di Alzheimer;
3. nessuno di questi farmaci modifica significativamente le prestazioni nelle attività della vita quotidiana.
    

L'intervento educativo ed informativo porta risultati positivi migliora la conoscenza della malattia ictus da parte dei pazienti e dei familiari. È indicato realizzare questo tipo di intervento nel tempo con sedute periodiche alle quali dovrebbe partecipare, oltre ai pazienti ed ai caregiver, il team interdisciplinare.

Il termine di demenza mista indica i casi che presentano una sovrapposizione dei criteri per la demenza vascolare e di quelli per la malattia di Alzheimer. Secondo i criteri NINDS-AIREN, il termine di demenza mista dovrebbe essere sostituito da quello di malattia di Alzheimer con cerebrovasculopatia, indicando con questo termine i casi di malattia di Alzheimer possibile con evidenza clinica e strumentale di cerebrovasculopatia.

La demenza vascolare sottocorticale è definita dalla presenza di una sindrome cognitiva, caratterizzata da sindrome disesecutiva e deficit della memoria, e dalla malattia cerebrovascolare evidente alle neuroimmagini e caratterizzata da relativi segni neurologici di patologia pregressa (inclusi i disturbi della marcia).

Sulla base degli attuali criteri diagnostici la demenza vascolare è caratterizzata dalla presenza di deficit cognitivi (memoria, capacità strategiche, flessibilità mentale) associati ad un quadro clinico e neuroradiologico suggestivi di malattia cerebrovascolare, possibilmente temporalmente correlati.

È indicato ricercare la possibile presenza di depressione post-ictus sia nella fase acuta che in quelle successive, allo scopo di ridurre la disabilità del soggetto, il carico sul caregiver ed i costi della malattia.

La malattia moyamoya si manifesta prevalentemente con lesioni di tipo ischemico nei bambini e di tipo emorragico negli adulti. Il sospetto clinico viene supportato dalla evidenza di una stenosi marcata o di una occlusione bilaterale della carotide interna intracranica e dei vasi del poligono del Willis. La conferma diagnostica si ottiene con l’angiografia convenzionale che evidenzia il tipico circolo neoformativo alla base dell’encefalo.

L’anemia a cellule falciformi in forma omozigote è una delle cause più comuni di ictus in età pediatrica ed è il più frequente fattore di rischio per ictus nei bambini di razza nera. I bambini con ACF hanno un rischio di sviluppare un ictus di 200-400 volte maggiore rispetto ai controlli. In tale malattia le lesioni steno-occlusive interessano prevalentemente il tratto prossimale dell’arteria cerebrale media e il tratto distale della carotide interna.

1. La malattia di Fabry va considerata in ogni paziente con TIA o ictus giovanile criptogenetico. Il sospetto clinico viene avvalorato se è coinvolto il circolo posteriore, se vi è dolicoectasia dell’asse vertebrobasilare e se sono presenti i segni clinici descritti più sopra, isolatamente od associati.

Il fabbisogno di energia si calcola applicando il metodo fattoriale, e cioè misurando o stimando il metabolismo basale e correggendo tale valore per il livello di attività fisica (LAF) o per i fattori di malattia, espressi in multipli del metabolismo basale: sono in genere indicati valori compresi tra 1,15 e 1,30 volte il metabolismo basale.

La familiarità è oggi universalmente riconosciuta come uno dei fattori di rischio più importanti per sindromi ischemiche acute. Si dovrebbero impostare ricerche dedicate per:

Nuovi studi epidemiologici dovrebbero valutare l'incidenza dell'ictus cerebrale in aree geografiche diverse raccogliendo anche dati sui principali fattori di rischio e sulle modalità di gestione dell'assistenza sanitaria. L'istituzione di registri di malattia in aree geografiche definite permetterebbe di reclutare numeri elevati di pazienti e di confrontare realtà socio-sanitarie diverse. Il reclutamento di vasti campioni di popolazione renderebbe anche possibile lo studio (ed il controllo) di fattori di esposizione rari.

Alle preoccupazioni di carattere etico precedentemente esposte, l'economia ne aggiunge altre i cui risvolti si intrecciano sia con quelle, sia con problemi di programmazione sanitaria e di scelte cliniche. L'obiettivo della prevenzione è la riduzione della spesa sanitaria, o un impiego più efficiente della stessa, anche mediante un suo aumento?

L’ictus è diventato la principale causa di invalidità in Europa e nel Nord America. Per far fronte all’enorme impatto sanitario, sociale ed economico, la Commissione Europea ed il National Institute of Neurological Disorders and Stroke di Bethesda hanno organizzato workshop e gruppi di lavoro con l’obiettivo di definire le priorità e gli obiettivi della futura ricerca sull’ictus.

La regressione di placca è un concetto piuttosto nuovo rispetto alla concezione di malattia degenerativa e progressiva dell’aterosclerosi. Esso si è sviluppato con la scoperta dell’importanza dell’infiammazione e dell’alterata funzione endoteliale nella sua genesi. Le metodiche invasive per testare le malattie intravascolari sono generalmente accettabili solo per la malattia coronarica in cui i pazienti vanno spesso e ripetutamente incontro a procedure endovascolari.

La fibrillazione atriale è un importante fattore di morbosità e mortalità.[209] La malattia tromboembolica e l'ictus sono le principali complicazioni della fibrillazione atriale.

Una corrente di ricerca europea, o meglio italiana, ha da tempo cominciato a investigare, a livello sistemico, non più e non solo l'evidenza di condizioni di attivazione protrombotiche, ma anche indici di flogosi e di attivazione delle cellule infiammatorie periferiche nella malattia coronarica instabile.[165, 166, 167] Si è aperto il grande capitolo della

Diventando l’Italia un Paese multietnico, non possiamo non considerare quali fattori di rischio per ictus le patologie che affliggono i Paesi sottosviluppati. Nell’America Latina la Malattia di Chagas è un fattore di rischio indipendente per tutti i sottotipi di ictus, essendo l’8% della popolazione sieropositivo per Tripanosoma Cruzi; la patogenesi è solitamente tromboembolica.

Dal punto di vista eziopatogenetico si possono distinguere (Tabella 17:XIX) trombosi venose cerebrali primarie (o asettiche) e secondarie (o settiche). I fattori di rischio sono numerosi e differiscono e seconda di età, sesso, contesto etnico e socio-economico.[FerroJM,2004] Le forme secondarie ad un processo infettivo locale (sinusiti, otomastoiditi) si sono ridotte in era antibiotica e coinvolgono prevalentemente il seno cavernoso e il seno trasverso.

I soggetti con emicrania assumono frequentemente farmaci a scopo profilattico e anlgesico, tra i quali una posizione di rilievo è quella dei triptani. L’azione vasocostrittiva dei triptani ha sollevato delle preoccupazione in merito al loro impiego in pazienti già caratterizzati da un’aumentata reattività vascolare ed un rischio di ictus lievemente aumentato, come gli emicranici con aura.