La TC cranio è indicata come esame di prima scelta per la diagnosi in acuto di emorragia cerebrale.
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La TC cranio è indicata come esame di prima scelta per la diagnosi in acuto di emorragia cerebrale.
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La TC può fornire anche utili informazioni sulla struttura e composizione della placca carotidea, soprattutto nella sua variante a ricostruzione tridimensionale (TC-3D),[98] essendo molto sensibile alla componente calcifica ma poco a quella non calcifica.
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Senza dubbio possiamo affermare che i pazienti con stenosi carotidea sintomatica sono maggiormente a rischio di ictus rispetto a quelli con stenosi carotidea asintomatica di pari grado.
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L'angioplastica percutanea transluminale (PTA) con stenting di prima intenzione della carotide extracranica è una metodica alternativa alla tradizionale EC, essenzialmente per i vantaggi conseguenti al fatto che si evitano i rischi connessi all'intervento chirurgico e quindi all'anestesia generale (caso in cui l'EC si conduce in anestesia generale), all’accesso chirurgico al collo e al possibile danno di nervi cranici, al tempo di clampaggio più prolungato, etc.
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Il problema della scelta e conduzione dell'anestesia nell'EC è strettamente correlato a quello della protezione e del monitoraggio cerebrale, per ridurre al minimo il rischio dell'ischemia cerebrale e dell'ictus intraoperatorio da clampaggio.
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In tutti gli studi chirurgici randomizzati e controllati, sia nei sintomatici sia negli asintomatici, i benefici dell'EC sono strettamente correlati al rischio di complicanze gravi (ictus o morte) perioperatorie (entro 30 giorni dall'intervento), che deve essere il minimo possibile e ben al di sotto del 3% negli asintomatici.
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L’organizzazione assistenziale per processi consiste nell’applicazione di un sistema per processi in ambito organizzativo, che presuppone una esplicita identificazione del processo stesso e delle sue componenti, delle interazioni tra di essi, nonché delle loro modalità di gestione. Il maggiore vantaggio è quello di garantire il governo della continuità assistenziale controllandone la qualità, l’efficacia e l’efficienza.
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Fra i fattori di rischio emergenti un ruolo importante è giocato dalla genetica. Una storia familiare positiva per malattia cerebrovascolare è spesso considerata un fattore di rischio per ictus. Esistono tre tipi di studi di epidemiologia genetica volti a valutare l'associazione fra storia familiare e insorgenza di ictus: studi di popolazione, studi familiari e studi su gemelli.
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La depressione costituisce il principale disturbo affettivo post-ictale (PSD – post-stroke depression), interessando in media un terzo dei pazienti, ed essa è stata oggetto di intensa ricerca nel corso degli ultimi 25 anni, a partire dal modello neurobiologico di Robinson, basato su una stretta correlazione con la sede lesionale.[479] Tale modello è stato però posto in discussione, dato che la sua evidenza empirica rimane tuttora contraddittoria.
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Nell'ambito delle sequele cognitive dell'ictus possono essere compresi sia il deterioramento cognitivo globale che i deficit cognitivi focali post-ictali. La forma conclamata di deterioramento cognitivo globale, cioè la demenza post-ictus, è stata oggetto di intensa attività di ricerca nel corso degli ultimi anni.
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La trombocitopenia eparina-indotta (vedi § 10.1.3.3) è una grave complicanza della terapia sia con eparina non frazionata che con eparina a basso peso molecolare, associata ad un elevato rischio di trombosi e di morte. L’incidenza di questa sindrome varia, essendo maggiore in pazienti trattati con eparina non frazionata, maggiore quando vengono utilizzati dosaggi terapeutici e maggiore nei pazienti chirurgici che nei pazienti internistici.
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Prima di abbandonare definitivamente la strada della terapia neuroprotettiva dell'ictus, che ha dato risultati così clamorosi negli studi preclinici, occorre rivalutare questi problemi ed intraprendere alcuni passi necessari.[280] Ad esempio, sarebbe auspicabile poter utilizzare tecniche di neuroimmagine, quali quelle basate sulla RM, per determinare lo stadio evolutivo dell'infarto e l'estensione della penombra ma anche per misurare a tempi più brevi l'efficacia del farmaco.
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La neurosonologia, metodica strumentale non invasiva, precisa ed affidabile ha assunto negli anni più recenti un ruolo importante nella diagnostica della patologia cerebrovascolare ischemica, soprattutto nella fase acuta, in quanto permette non solo un’accurata valutazione morfologica e funzionale delle lesioni degli assi vascolari extra e intracranici ma consente anche un monitoraggio costante dell’evoluzione del danno arterioso.
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La prima documentazione di una associazione significativa fra infezioni e malattia aterosclerotica deriva da uno studio condotto su un modello animale (pollo) in cui l’infezione da herpes virus risultava essere in grado di indurre lesioni aterosclerotiche nelle grandi arterie con un andamento simile a quello che si osservava quando gli animali erano infetti e supplementati con una dieta ricca di colesterolo.[Minick,1979] Studi successivi sempre in modelli animali hanno indicato che non solo l’i
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Il rischio di ictus cresce in maniera sostanziale con l'aumentare dell'età, come confermato anche dall'analisi dei dati del Framingham Study,[133] ma rimangono ancora da chiarire molti aspetti patogenetici legati al suo sviluppo. Nell'anziano l'elevata incidenza di ictus non è spiegabile solo con i classici fattori di rischio, alcuni dei quali, come il fumo, tendono infatti a ridursi con l'età.[134]
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La riduzione della mortalità a breve termine in un paziente con ictus cerebrale espone il soggetto ad un maggior rischio di complicanze. Un settore ancora poco esplorato riguarda la comparsa di crisi epilettiche e di epilessia. Occorre ricordare che la causa principale di epilessia nel paziente anziano è di origine cerebrovascolare.
I vari processi nei quali è articolata la filiera dell’assistenza all’ictus cerebrale comprendono la prevenzione, il primo contatto, la diagnosi, l’ avvio in emergenza in ospedale, gli interventi della fase acuta, la gestione in Stroke Unit, i trasferimenti dopo la fase acuta, la riabilitazione, la prevenzione secondaria, il supporto sociale e sanitario.
Nella diagnosi di demenza vascolare le tecniche di neuroimmagine possono risultare di particolare aiuto in quanto consentono di:
L'assenza di lesioni cerebrovascolari alla TC o RM è evidenza significativa contro una possibile diagnosi di demenza vascolare.
Per la diagnosi di demenza vascolare è sempre indicato il ricorso ad una valutazione neuroradiologica con risonanza magnetica (sequenze standard, T1, T2 FLAIR o, qualora questa non sia effettuabile, almeno con TC encefalo. Di norma l'uso di mezzo di contrasto non appare necessario per nessuna delle due tecniche.
Non vi è indicazione a SPECT o PET, ad esami elettrofisiologici o all'esame del liquido cerebrospinale nella diagnosi di demenza vascolare, se non limitatamente a scopi scientifici o per la stratificazione dei soggetti nel contesto di studi clinici.
Il concetto di deterioramento cognitivo vascolare (VCI: Vascular Cognitive Impairment) è stato introdotto per definire i casi con deficit cognitivi che si ritengano espressione di danno vascolare pur non raggiungendo i criteri clinici necessari per la diagnosi di demenza vascolare.
Lo Hachinski Ischemic Score non è indicato come strumento unico per la diagnosi di demenza vascolare.
I criteri Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers (ADDTC) insieme allo Hachinski Ischemic Score (HIS) risultano essere i più sensibili per la diagnosi di demenza vascolare. I criteri National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN), associati allo Hachinski Ischemic Score (HIS), i più specifici.
I criteri per la diagnosi di demenza vascolare non sono intercambiabili: la frequenza più elevata di diagnosi di demenza vascolare è raggiunta adoperando i criteri DSM-IV-TR, che risultano essere i più inclusivi; la frequenza più bassa si ottiene adoperando i criteri National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN), i più restrittivi.
La ricerca di una mutazione del gene NOTCH 3 è indicata per la diagnosi di CADASIL.
Per la diagnosi clinica di depressione post-ictus è indicato, oltre al DSM-IV-TR, abitualmente utilizzato per la classificazione dei disturbi dell'umore, un approccio clinico multidimensionale (colloquio con il paziente, con i familiari, personale non medico, test e scale specifici).
Formulare una diagnosi di depressione post-ictus richiede attenzione, in quanto esiste un elevato rischio di sovrastima e di sottostima diagnostica, in parte attribuibile alla presenza di sintomi somatici ed in parte alle differenti modalità di approccio degli esaminatori.
La RM del cranio (T1, T2, FLAIR e T2-star) combinata con l’angio RM per lo studio dei seni venosi cerebrali rappresentano le metodiche ottimali per la diagnosi e per il follow up dei pazienti con trombosi venosa cerebrale. Se persistono incertezze o nei casi dubbi può essere giustificato il ricorso all’angiografia con catetere
Nei pazienti con TIA o ictus in cui il quadro clinico e gli accertamenti diagnostici orientano per una eziologia vasculitica è indicata la tempestiva somministrazione di steroidi da soli o in associazione a ciclofosfamide. La risposta a tale trattamento rappresenta un ulteriore elemento di supporto per la diagnosi di vasculite.
Nei pazienti con ictus o TIA in età pediatrica e giovanile, qualora vi sia il sospetto clinico una eziologia vasculitica, è indicato procedere ad accertamenti immunologici in quanto utili per il corretto inquadramento nosografico. La diagnosi di certezza si basa sull’esame bioptico su un campione di tessuto prelevato da un organo interessato evidenziante il tipico reperto infiammatorio.
Nella dissecazione dei vasi epiaortici l’eco Doppler dei tronchi sovraortici può rilevare un restringimento del lume o un flusso frenato distale alla biforcazione carotidea e, raramente, il patognomonico “doppio lume”. Con l’eco Doppler può risultare invece difficoltosa la diagnosi di dissecazione vertebrale.
Lo Pseudoxantoma Elasticum è un disordine multisistemico del tessuto elastico con coinvolgimento cutaneo, oculare, cardiaco e vascolare. La presenza dello Pxeudoxantoma Elaticum deve essere sospettata nei pazienti giovani con ictus/TIA di tipo lacunare, dissecazione o dolicoectasia dei vasi epiaortici che presentino strie neoangiodi retiniche o papule di color giallo-arancione nelle aree flessorie. La diagnosi si ottiene con la biopsia cutanea e l’analisi genetica
La sindrome di Ehlers-Danlos comprende un gruppo di disordini ereditari del collageno caratterizzati da iperelasticità della cute, ipermobilità articolare e alterazioni vascolari. Il tipo IV è il più predisposto a complicanze vascolari causate da rottura di vasi arteriosi di grosso e medio calibro. La diagnosi va sospettata nei pazienti con aneurismi della carotide interna, fistole carotido-cavernose o dissecazione dei vasi epiaortici.
Nei pazienti con ictus giovanile criptogenetico o trombosi venosa cerebrale, soprattutto se vi sono sintomi e segni di una collagenopatia autoimmune o se gli esami di laboratorio evidenziano un inspiegato allungamento dell’aPTT, deve essere considerata la possibilità di una sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
Nei pazienti giovani con episodi ischemici cerebrali, soprattutto se associati a cefalea simil-emicranica, crisi epilettiche e riscontro di lesioni corticali nei distretti posteriori del cervello alle neuroimmagini, dovrebbe essere considerata la diagnosi di MELAS (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes).
Il sospetto clinico è avvalorato dalla presenza di uno o più dei seguenti sintomi o segni obiettivi:
L'esame EEG ha poco valore diagnostico, e per la prognosi gli studi sono insufficienti. È invece utile per la diagnosi differenziale tra eventi focali non vascolari ed eventi critici.
L'iperglicemia è associata ad una maggiore gravità della lesione ischemica cerebrale e ad una aumentata morbosità e mortalità sia in condizioni sperimentali che nell'uomo, indipendentemente dalla diagnosi precedente di diabete. Nel paziente diabetico lo scompenso del metabolismo glucidico rappresenta una grave complicanza. L'ipoglicemia può essere un fattore aggravante del danno ischemico cerebrale.
Per la diagnosi ed il monitoraggio del vasospasmo è indicato l’uso del Doppler transcranico.
La TC cranio senza mezzo di contrasto è indicata per la diagnosi in emergenza di ESA.
La sospensione immediata del trattamento eparinico è indicata se viene posta diagnosi (o fondato sospetto) di piastrinopenia da eparina.
In caso di piastrinopenia da eparina gli anticoagulanti orali non sono indicati come terapia sostitutiva.
La TC cerebrale senza contrasto è indicata il più presto possibile dopo l'arrivo in Pronto Soccorso per: