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In pazienti non a rischio elevato di trombosi venose profonde, il ricorso sistematico all'eparina comporta un bilancio inaccettabile fra beneficio e rischio di complicanze emorragiche intracerebrali e/o sistemiche.

In caso di piastrinopenia da eparina in pazienti in cui deve essere proseguita una terapia antitrombotica, sono indicate le seguenti opzioni terapeutiche: argotraban e, solo nel paziente cardiologico, bivalirudina; gli anticoagulanti orali possono essere iniziati una volta risolta la piastrinopenia da eparina.

Tradizionalmente i farmaci anticoagulanti comunemente impiegati nella pratica quotidiana per la profilassi e la terapia del tromboembolismo venoso e arterioso comprendono l'eparina non frazionata, le eparine a basso peso molecolare e gli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina k.  Tali trattamenti, pur se caratterizzati da una accettabile efficacia e sicurezza, non sono sempre di facile gestione.

I pazienti con ictus determinante una ridotta mobilità sono ad elevato rischio di tromboembolismo venoso. Nonostante questo, a tutt’oggi esistono incertezze sulla sicurezza e sulla tempistica di somministrazione della profilassi farmacologica anticoagulante nel paziente con ictus ischemico così come sulle indicazioni alla profilassi meccanica con calze elastiche o compressione pneumatica intermittente come alternativa alla profilassi farmacologica.

Dosi profilattiche di eparina a basso peso molecolare sono efficaci per prevenire il tromboembolismo venoso nei pazienti con ictus ischemico e ridotta mobilità, con un profilo di sicurezza accettabile. Tuttavia, in considerazione dell’incremento, seppur non significativo, del rischio di emorragie maggiori con la profilassi anticoagulante, nuovi studi dovrebbero identificare quei pazienti a maggior rischio di trasformazione emorragica della lesione ischemica nei quali questo trattamento potrebbe influenzare negativamente la prognosi dell’ictus.

Nei pazienti con ictus cerebri la profilassi con calze elastiche a compressione graduata non è risultata essere efficace nella prevenzione del tromboembolismo venoso, per cui nuovi studi dovrebbero valutare altre alternative alla profilassi farmacologica, come la compressione pneumatica intermittente, quando questa è controindicata.

L'utilizzo di dosi terapeutiche di eparina a basso peso molecolare in pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 mL/min) è associato ad un significativo incremento del rischio emorragico. Non esistono dati sufficienti circa la sicurezza delle dosi profilattiche in questi pazienti. Il monitoraggio della funzionalità renale sarà estremamente importante anche con l’impiego dei nuovi farmaci anticoagulanti orali che si caratterizzano per una parziale escrezione renale, variabile dal 27% a oltre l’80% a seconda della molecola

Nei pazienti con trombosi venosa cerebrale senza controindicazione alla terapia eparinica è indicato il trattamento con eparina a basso peso molecolare sottocute o con eparina non frazionata endovena con monitoraggio dell’aPTT. L’emorragia intraparenchimale concomitante alla trombosi cerebrale venosa non costituisce una controindicazione al trattamento con eparina.

In bambini con ictus ischemico acuto, è indicato prendere in considerazione la terapia con eparina in presenza di:

Nei pazienti con emorragia cerebrale l’uso di calze elastiche a compressione graduata non è indicato per la profilassi della trombosi venosa profonda.

La sospensione immediata del trattamento eparinico è indicata se viene posta diagnosi (o fondato sospetto) di piastrinopenia da eparina.
In caso di piastrinopenia da eparina gli anticoagulanti orali non sono indicati come terapia sostitutiva.

In pazienti con altra eziologia cardioembolica che hanno un elevato rischio di recidiva precoce, è indicata la terapia con eparina e.v. (PTT ratio 1,5-2,5) o eparina a basso peso molecolare a dosi terapeutiche, seguita da terapia anticoagulante orale da embricare con l'eparina, con l'obiettivo di mantenere i valori di INR fra 2 e 3 (valvulopatie con o senza FA), e fra 2,5 e 3,5 (protesi valvolari meccaniche).

L'uso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non è indicato come terapia specifica dell'ictus ischemico.

Definizione e generalità

La dissecazione dei vasi epiaortici (DAC) è responsabile del 20%-25% degli ictus ischemici giovanili.