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In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici che malgrado adeguata terapia antiaggregante presentino ripetute recidive, la terapia anticoagulante orale è un'alternativa ragionevole unitamente all'adeguato controllo dei fattori di rischio.

In pazienti con FA che già assumevano terapia anticoagulante orale e che presentino un INR al di sotto del range terapeutico, è indicata la terapia anticoagulante, con la scelta del del timing definita come nella raccomandazione 10.09.

La trombocitopenia eparina-indotta (vedi § 10.1.3.3) è una grave complicanza della terapia sia con eparina non frazionata che con eparina a basso peso molecolare, associata ad un elevato rischio di trombosi e di morte. L’incidenza di questa sindrome varia, essendo maggiore in pazienti trattati con eparina non frazionata, maggiore quando vengono utilizzati dosaggi terapeutici e maggiore nei pazienti chirurgici che nei pazienti internistici.

Vari studi hanno da anni dimostrato un'aumentata prevalenza di anticorpi antifosfolipidi in pazienti con ictus ischemico e la ricerca di questi fattori di rischio è entrata nella diagnostica dei pazienti con malattia cerebrovascolare (vedi § 6.5.9).

Nuovi studi dovrebbero meglio definire il rapporto rischio beneficio della terapia anticoagulante orale nei pazienti molto anziani (> 80 anni) con fibrillazione atriale, anche e soprattutto con i nuovi farmaci. Sebbene questo rapporto appaia comunque favorevole se la terapia dicumarolica è ben monitorata, scarse sono le evidenze derivate da studi randomizzati e controllati.

In pazienti con ictus cardioembolico l'introduzione di una terapia anticoagulante nelle prime 48 ore non appare complessivamente vantaggiosa, ma il rischio-beneficio in sottogruppi di pazienti a rischio particolarmente elevato appare ancora incerto. La tempistica ottimale di inizio della terapia anticoagulante orale dopo le prime 48 ore rimane indeterminata.

Nei pazienti con ictus embolico o TIA che presentino cardiomiopatia dilatativa isolata o associata a fibrillazione atriale non valvolare o trombo ventricolare, è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo un INR 2-3.

Nei pazienti con ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non valvolare che non possono essere sottoposti alla terapia anticoagulante orale è indicato il trattamento con ASA 325 mg/die.

Nell'ictus o TIA cardioembolico associato a cardiopatie e valvulopatie emboligene è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo l'INR tra 2 e 3.

In pazienti con altra eziologia cardioembolica che hanno un elevato rischio di recidiva precoce, è indicata la terapia con eparina e.v. (PTT ratio 1,5-2,5) o eparina a basso peso molecolare a dosi terapeutiche, seguita da terapia anticoagulante orale da embricare con l'eparina, con l'obiettivo di mantenere i valori di INR fra 2 e 3 (valvulopatie con o senza FA), e fra 2,5 e 3,5 (protesi valvolari meccaniche).

Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare a rischio moderato di ictus è indicato scegliere tra la terapia antiaggregante orale con ASA (325 mg/die) e la terapia anticoagulante orale mantenendo l’INR tra 2 e 3 sulla base del possibile rischio emorragico, della possibilità di controllare l’INR per adeguare la terapia tenendo conto della compliance del paziente. 

Esistono ancora controversie riguardo al trattamento ottimale delle trombosi venose cerebrali (TVC),[EinhauplKM,2006, DentaliF,2010, MedelR,2009, FilippidisA,2009] il cui cardine è comunque rappresentato dalla terapia eparinica associata, in caso di trombosi settica, alla terapia antibiotica.

Che la terapia anticoagulante sia quella più efficace nella prevenzione dell'ictus in pazienti con cardiopatie emboligene, è stato chiaramente dimostrato dagli studi di prevenzione primaria [93] (vedi § 7.2.2.2) e da quelli di prevenzione secondaria in pazienti colpiti da TIA o ictus minori (vedi § 12.6.2).[

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