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I dati tratti dagli studi clinici su farmaci suggeriscono che:
L’integrazione di strumenti robotici nelle tecniche della riabilitazione motoria dell’arto superiore determina un miglioramento della funzione e della forza muscolare. Ad oggi non è dimostrato un impatto sulle attività della vita quotidiana.
In presenza di disturbi di memoria insorti dopo l’ictus è indicato il ricorso ad ausili (agende, orologi) che facilitino le attività della vita quotidiana. Le evidenze a sostegno di programmi strutturati di riabilitazione cognitiva sono limitate.
È indicato programmare controlli longitudinali per verificare il raggiungimento degli obiettivi sulla base della previsione del tempo necessario all'ottenimento dei risultati attesi e valutare l'autonomia raggiunta dal paziente nelle attività della vita quotidiana utilizzando il Barthel Index o la Functional Independence Measure (FIM)
È indicato attivare programmi di terapia occupazionale a livello territoriale al fine di limitare la progressione della disabilità e migliorare le attività della vita quotidiana.
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Come si è visto, i disturbi dello stato cognitivo ed affettivo dopo un ictus sono frequenti e sembrano contribuire in modo rilevante alla disabilità, limitando inoltre le possibilità di recupero funzionale. Nella pratica corrente, la rieducazione motoria è spesso associata ad interventi riabilitativi volti a migliorare la performance cognitiva dei pazienti con ictus, la così detta riabilitazione cognitiva.
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Gli interventi con fini terapeutici possibili nel campo della demenza vascolare potrebbero essere distinti in:
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Dopo che con la pubblicazione dei criteri NINDS-AIREN e di altri per la demenza vascolare si era esplicitamente riconosciuto l'esistenza di tipi diversi di deterioramento cognitivo da causa vascolare, numerosi ricercatori si sono posti l'obiettivo di definire dei criteri ad hoc per ciascuno dei sottotipi. A livello internazionale l'attenzione si è soprattutto rivolta al sottotipo definito come sottocorticale, in quanto reputato il più frequente e quello più omogeneo dal punto di vista fisiopatologico.
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Questa sezione illustra l'influenza delle condizioni cliniche che coesistono con gli esiti dell'ictus, sul recupero dell'autonomia. Sebbene gran parte di tali condizioni assumano anche il ruolo di fattori predittivi, può essere clinicamente rilevante trattare selettivamente i quadri clinici che compromettono l'autonomia nelle attività della vita quotidiana.
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L'ausilio è un mezzo esterno che facilita le attività della vita quotidiana (p.e. la carrozzina negli spostamenti). L'ortesi è sempre un apparato esterno ma che agisce direttamente migliorando la funzione (p.e. ortesi di caviglia per limitare la flessione dorsale e/o la supinazione). Sia gli ausili che le ortesi, introducendo cambiamenti anche piccoli, possono modificare sostanzialmente l'autonomia della persona disabile.
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L'obiettivo dell'attività professionale del terapista occupazionale consiste nel minimizzare la disabilità. A tale scopo vengono impiegate strategie per esaltare la funzionalità residua, rieducare il paziente alla gestione della propria persona e alle attività della vita quotidiana (ADL). La terapia occupazionale ha come primo ruolo quello di migliorare l'autonomia nell'operatività e l'abituale partecipazione sociale.
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15.2.4.2 Recupero delle abilità nelle attività della vita quotidiana: interventi sulla persona
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L'afasia è rilevabile in circa il 30% dei pazienti colpiti da ictus.[298] La prognosi dipende in modo marcato dalla gravità iniziale: nelle forme lievi si osserva un recupero spontaneo nelle prime due settimane dopo l'ictus, mentre il deficit di linguaggio è persistente negli altri casi (15%-20% dei pazienti sono ancora afasici a sei mesi).
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La definizione degli obiettivi è basata sui dati raccolti con la valutazione, sull'aspettativa in termini prognostici, ossia sulla previsione di modificabilità, sulle caratteristiche operative della struttura assistenziale e sulle esigenze pratiche del paziente, della famiglia e dell'ambiente.
In generale gli obiettivi di base puntano ad una soddisfacente autonomia nelle attività principali della vita quotidiana e successivamente, se possibile, al recupero di abilità che permettano di contenere o superare lo svantaggio sociale ed economico.
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Con il paziente e la famiglia occorre concordare un progetto individualizzato che definisca la prognosi, le aspettative e le priorità del paziente e dei suoi familiari.
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Gli obiettivi dell'assistenza nella fase acuta dell'ictus comprendono elementi in grado di influenzare direttamente l'esito clinico, in termini di disabilità residua, senza incidere sulla lesione cerebrale o sulle condizioni generali (intese come comorbosità e complicanze).
L'identificazione delle priorità del trattamento riabilitativo è condizionata dalle caratteristiche del bilancio e dalla gerarchia funzionale delle prestazioni che caratterizzano un recupero anche parziale dell'autonomia.
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Il bilancio del paziente candidato all'assistenza riabilitativa richiede una valutazione standardizzata delle seguenti condizioni: stato generale, fattori sociali ed ambientali, condizioni motorie, sensibilità, stato cognitivo, condizioni psichiche, comunicazione, caratteristiche del supporto esterno, autonomia nelle attività della vita quotidiana.
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L'informazione sta diventando sempre più un elemento importante sia all'interno del rapporto medico-paziente sia nell'ambito dei mass-media che propongono una vasta serie di informazioni. A fronte di questa rilevazione non ci sono certezze rispetto all'efficacia di questo intervento rispetto al miglioramento dei vari tipi di esito per i pazienti e i familiari.
Una recente metanalisi ha preso in considerazione i diversi studi pubblicati sull'argomento.[342]
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In questa sezione si intendono identificare i parametri che consentono di predire l'evoluzione funzionale dopo un evento ictale, in termini di recupero dell'autonomia nelle attività della vita quotidiana e delle singole attività maggiormente compromesse dal danno cerebrale.
Alla luce delle informazioni riportate nella sezione potrà essere data una risposta attendibile ai quesiti relativi all'aspettativa di recupero, formulati sia nella fase precoce dell'ictus che a distanza da esso.
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I soggetti sopravvissuti ad un ictus richiedono, in oltre la metà dei casi, un'efficiente risposta sanitaria per tutta la durata della propria vita residua, con coinvolgimento di diversi operatori e molteplici competenze mediche.
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Tra i fattori clinici, la gravità dell'ictus rappresenta un importante fattore predittivo dell'esito funzionale.[59] Molte scale sono state sviluppate in questi anni con lo scopo di misurare tale gravità e di monitorarne l'evoluzione nel tempo anche ai fini della definizione prognostica.
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A questo proposito si pone però un problema bioetico difficile: quello della priorità nell'accesso alla stroke unit. Infatti, malgrado le stroke unit si stiano diffondendo abbastanza rapidamente nel nostro paese, tuttora molti ospedali ne sono sprovvisti e in molti di quelli che le hanno attivate esse non sono dimensionate in modo da accettare tutti i pazienti con ictus che giungono in ospedale.
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Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati, residua una grave invalidità e una marcata limitazione nelle attività della vita quotidiana.[9]
