Nonostante la complessità ed i possibili bias insiti negli studi di epidemiologia nutrizionale, l'evidenza complessivamente disponibile suggerisce l’effetto diretto di alcuni nutrienti ed alimenti sull’ictus, prevalentemente ischemico, nonché sui diversi meccanismi patogenetici implicati.
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18.1.2.10 Nutrienti e Alimenti
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- Volume
- 6a-2010
- 18 Integrazione tra prevenzione e ricerca multidisciplinare
Sintesi 14-22
Vai al volume: 14.5.1 Fabbisogni di energia e nutrienti
Gli obiettivi nutrizionali durante il periodo di riabilitazione del paziente affetto da ictus sono finalizzati alla prevenzione e alla correzione di un eventuale stato di malnutrizione per eccesso o per difetto.
Sintesi 14-24
Vai al volume: 14.5.3 Indicazioni dietetiche al momento della dimissione
Al momento della dimissione il personale della struttura riabilitativa fornisce al paziente ed ai familiari il programma dietetico, concordato in base alle esigenze del paziente, ed informazioni pratiche finalizzate a favorire un'adeguata copertura dei fabbisogni energetici, idrici e di nutrienti. I familiari vanno informati ed addestrati sulle modalità di monitoraggio domiciliare dello stato nutrizionale attraverso la rilevazione del peso corporeo e dei consumi alimentari.
Raccomandazione 14.35 a 
Vai al volume: 14.5.1 Fabbisogni di energia e nutrienti
È indicato che il paziente non disfagico con stato di nutrizione normale sia alimentato per via orale con una dieta in grado di soddisfare il fabbisogno nutrizionale adeguato all’età ed al sesso, secondo quanto stabilito dai "Livelli di Assunzione Raccomandata di energia e Nutrienti" (LARN).
È indicato utilizzare supplementi vitaminici in presenza di iperomocisteinemia.
Raccomandazione 14.35 b
Vai al volume: 14.5.2.2 Soggetto non disfagico con malnutrizione proteico-energetica
Nel soggetto non disfagico affetto da malnutrizione proteico-energetica, è indicato aumentare l’apporto nutrizionale, in modo da correggere progressivamente lo stato carenziale, eventualmente utilizzando integratori dietetici od alimenti arricchiti.
Raccomandazione 14.37 b 
Vai al volume: 14.5.3 Indicazioni dietetiche al momento della dimissione
Al momento della dimissione è indicato addestrare i familiari sul monitoraggio del peso corporeo e sulla valutazione del giusto apporto nutrizionale.
Sintesi 11-11
Vai al volume: 11.5.2.2 Timing e scelta delle modalità di somministrazione della nutrizione
La nutrizione enterale tramite sondino naso-gastrico e con l'ausilio di pompe peristaltiche è ritenuta più appropriata rispetto alla nutrizione parenterale per il supporto nutrizionale a breve termine in pazienti con grave disfagia da ictus.
Raccomandazione 15.56
Vai al volume: 15.3.6.4 Malnutrizione
È indicato introdurre nella cartella clinica una valutazione dello stato nutrizionale, che dovrebbe seguire il paziente durante le diverse fasi della degenza, in quanto le esigenze nutrizionali mutano nel tempo.
Taluni parametri mutuati dalla cartella nutrizionale dovrebbero essere inseriti tra le variabili utilizzate negli studi di prognosi.
Raccomandazione 15.42 d
Vai al volume: 15.2.4.1.6 Disfagia
In tutte le fasi dello svezzamento dalla nutrizione parenterale, è indicato mantenere costante, un adeguato apporto calorico nutrizionale (soprattutto proteico) ed idrico.
Raccomandazione 15.18 
Vai al volume: 15.2.3.1 Precocità dell'intervento
Nei primi giorni dopo l'evento ictale è indicato che gli operatori della struttura destinata alla fase di acuzie attuino un protocollo di intervento che tenga conto dello stato di coscienza, delle residue abilità cognitive, della possibilità di deglutire, dell’efficienza comunicativa, dello stato nutrizionale, del rischio di decubiti oltre che delle esigenze del paziente in rapporto alle limitazioni dell’attività motoria.
Raccomandazione 11.17 a 
Vai al volume: 11.5.2.2 Timing e scelta delle modalità di somministrazione della nutrizione
Nel soggetto affetto da ictus in fase acuta la terapia nutrizionale artificiale di scelta è rappresentata dalla nutrizione enterale.
È indicato iniziare il trattamento di nutrizione enterale precocemente e comunque non oltre 5-7 giorni nei pazienti normonutriti e non oltre le 24-72 ore nei pazienti malnutriti.
Raccomandazione 11.16 b
Vai al volume: 11.5.2.2 Timing e scelta delle modalità di somministrazione della nutrizione
Il programma nutrizionale del soggetto affetto da ictus in fase acuta prevede le seguenti opzioni:
Raccomandazione 11.16 a
Vai al volume: 11.5.2.2 Timing e scelta delle modalità di somministrazione della nutrizione
Nei pazienti in cui è possibile l’alimentazione per os, non è indicata l’utilizzazione routinaria di integratori dietetici, in quanto non associata ad un miglioramento della prognosi. L’utilizzazione di integratori dietetici deve essere guidata dai risultati della valutazione dello stato nutrizionale ed è indicata in presenza di malnutrizione proteico-energetica.
Sintesi 11-8
Vai al volume: 11.5.2 Il trattamento nutrizionale nella fase acuta
Obiettivi del supporto nutrizionale in fase acuta sono la prevenzione o il trattamento della malnutrizione proteico-energetica, di squilibri idro-elettrolitici o di carenze selettive (minerali, vitamine, antiossidanti, ecc.).
Raccomandazione 11.15 e
Vai al volume: 11.5.1 Valutazione del rischio nutrizionale
È indicato procedere alla valutazione del rischio nutrizionale entro 24-48 h dal ricovero.
Raccomandazione 11.15 d
Vai al volume: 11.5.1 Valutazione del rischio nutrizionale
È indicato che, all’ingresso nell’ospedale e nella struttura riabilitativa, si proceda alla valutazione del rischio nutrizionale utilizzando il Nutritional Risk Screening (NRS) o il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).
Raccomandazione 11.15 c
Vai al volume: 11.5.1 Valutazione del rischio nutrizionale
È indicato includere le procedure di valutazione del rischio nutrizionale fra gli standard per l’accreditamento delle strutture sanitarie.
Raccomandazione 11.15 a
Vai al volume: 11.5.1 Valutazione del rischio nutrizionale
La valutazione dello stato di nutrizione e l’intervento nutrizionale sono indicati come componente fondamentale dei protocolli diagnostici-terapeutici dell’ictus, sia in fase acuta che durante il periodo di riabilitazione.
Sintesi 11-7
Vai al volume: 11.5.1 Valutazione del rischio nutrizionale
I protocolli diagnostici essenziali per la valutazione dello stato nutrizionale e del rischio nutrizionale nel paziente affetto da ictus includono: a) gli indici nutrizionali integrati, che vanno effettuati all’ingresso nell’ospedale o nella struttura riabilitativa; b) le misure antropometriche, gli indici biochimici, la rilevazione dell’assunzione dietetica e delle condizioni mediche associate, da ripetere nel corso del ricovero con periodicità differente, in relazione al rischio nutrizionale individuale.
Sintesi 11-6
Vai al volume: 11.5.1 Valutazione del rischio nutrizionale
La malnutrizione proteico-energetica nel paziente affetto da ictus acuto è un evento frequente. La valutazione dello stato nutrizionale è fondamentale per evidenziare precocemente situazioni di malnutrizione per eccesso o per difetto e per mantenere o ripristinare uno stato nutrizionale adeguato.
Una nutrizione adeguata è importante per evitare la comparsa di complicanze, per ridurre i tempi di ospedalizzazione, per migliorare la qualità della vita e rendere più semplice ed efficace il percorso terapeutico.
Raccomandazione 8.14
Vai al volume: 8.6 Quando il paziente con ictus non viene ricoverato
Nei pazienti con ictus che non vengono ricoverati è indicato garantire comunque:
 |
il controllo e il mantenimento di valori adeguati di temperatura corporea;
15.3.6.4 MalnutrizioneMostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo In circa un terzo dei pazienti ricoverati per ictus si osserva uno stato di malnutrizione,[531] ma risultavano malnutriti anche pazienti che non necessitavano di assistenza nell'alimentazione. 15.2.4.1.6 Disfagia
Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo La disfagia post-ictus incide in misura variabile compresa tra il 13% e il 71%. Dati così variabili sono da mettere in relazione alla sede dell'ictus (lesioni unilaterali vs lesioni bilaterali), agli strumenti di diagnosi, nonché al tempo intercorso fra l'evento acuto e la valutazione del paziente. 15.2.3.1 Precocità dell'interventoMostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Il progetto riabilitativo individuale e i programmi attuativi (dedicati agli obiettivi dell'assistenza riabilitativa) sono preparati, di norma, dopo qualche giorno dall'ictus e sono successivamente verificati nel tempo ed eventualmente modificati a seconda delle caratteristiche della situazione clinica od ambientale.[97] È infatti indicato integrare fin dalla fase acuta l'attività di prevenzione della disabilità con il programma diagnostico ed il trattamento di emergenza. 15.1.2 Valutazione di menomazione, attività e partecipazione nei domini motorio-cognitivo e psico-comportamentale
Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Il bilancio del paziente candidato all'assistenza riabilitativa richiede una valutazione standardizzata delle seguenti condizioni: stato generale, fattori sociali ed ambientali, condizioni motorie, sensibilità, stato cognitivo, condizioni psichiche, comunicazione, caratteristiche del supporto esterno, autonomia nelle attività della vita quotidiana. 14.5.3 Indicazioni dietetiche al momento della dimissioneMostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo All'atto della dimissione, il gruppo nutrizionale che opera nella struttura riabilitativa fornisce ai pazienti piani dietetici personalizzati, che terranno conto dello stato nutrizionale del soggetto, della capacità deglutitoria, delle eventuali patologie associate.[322, 341] I familiari riceveranno informazioni su una corretta alimentazione, in particolare sul valore nutrizionale degli alimenti, sulla loro variabilità e preparaz 14.5.2.3 Soggetto disfagico
Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo La gestione del supporto nutrizionale nel malato disfagico necessita di un gruppo multidisciplinare (neurologi, nutrizionisti, dietisti, foniatri, logopedisti, infermieri).[322, 323] Il supporto nutrizionale richiede l'utilizzo di diete specificamente indirizzate al malato con disfagia o, laddove ciò non fosse sufficiente o indicato, oppure in presenza di malnutrizione proteico-energetica, la nutrizione enterale.[ 14.5.2 Criteri generali per la terapia nutrizionaleMostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo 14.5.2 Criteri generali per la terapia nutrizionale 14.5.1 Fabbisogni di energia e nutrienti
Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Sulla base delle evidenze al momento disponibili, si ritiene che i fabbisogni nutrizionali del soggetto post-ictus normonutrito siano comparabili a quelli della popolazione generale di età, sesso e peso corporeo similari, con specifici adeguamenti da apportare in presenza di malnutrizione proteico-energetica e/o patologie associate (specie se associate a ipercatabolismo) secondo quanto indicato nelle linee guida e nei testi di riferimento dedicati a tali condizioni.[288, < 14.5 Il trattamento nutrizionale nella fase riabilitativa e di continuità assistenzialeMostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Il trattamento nutrizionale del malato con ictus in riabilitazione si propone non solo di preservare o recuperare uno stato di nutrizione accettabile, ma anche di favorire lo svolgimento delle terapie riabilitative e il raggiungimento della massima autonomia individuale possibile. 11.5.2.3 Prevenzione e gestione delle complicanze della nutrizione enterale
11.5.2.2 Timing e scelta delle modalità di somministrazione della nutrizione
Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Il timing e la scelta della modalità di somministrazione della nutrizione sono condizionati innanzitutto dalle condizioni cliniche del paziente. Come discusso in dettaglio nel § 11.5.3, molti pazienti con patologie cerebrovascolari, ed in particolare quelli che necessitano di trattamento intensivo, non sono in grado di alimentarsi per via orale, anche in considerazione dell'elevato rischio di aspirazione polmonare, particolarmente frequente nei pazienti con disturbi della deglutizione. 11.5.2.1 Valutazione dei fabbisogni di energia e nutrientiMostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Il calcolo del fabbisogno energetico dovrebbe teoricamente essere effettuato mediante la calorimetria indiretta che valuta la spesa energetica sulla base del consumo d'ossigeno e della produzione di anidride carbonica. Più semplicemente il fabbisogno energetico si calcola con il metodo fattoriale: il metabolismo di base (MB), predetto con le equazioni riportate in Tabella 11:VI, va moltiplicato per un fattore di correzione che considera o il livello di attività fisica e particolari condizione cliniche. 11.5.2 Il trattamento nutrizionale nella fase acutaMostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Il supporto nutrizionale è parte integrante del trattamento dell'ictus cerebrale. La mancanza di un adeguato supporto nutrizionale determina il rapido instaurarsi di un deficit calorico-proteico che ha conseguenze drammatiche sull'evoluzione del quadro clinico.[138] Obiettivi del supporto nutrizionale sono la prevenzione o il trattamento della malnutrizione proteico-energetica, di squilibri idro-elettrolitici o di micronutrienti. 11.5.1.3 Valutazione dell'assunzione dieteticaMostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo 11.5.1 Valutazione del rischio nutrizionale
8.6 Quando il paziente con ictus non viene ricoveratoMostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo I motivi per il non ricovero possono essere i seguenti: |