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È indicato creare opportunità di incontro e programmarne modalità e tempi sin dall'inizio della fase acuta e comunque fino al reinserimento sociale, quando possibile, favorendo l'incontro, la discussione e la collaborazione.

Nella fase post ospedaliera è indicato attivare tutte le risorse territoriali mirate a potenziare il recupero e facilitare il reinserimento nell'ambiente sociale, tenendo conto delle indicazioni formulate dal team che ha gestito la fase post-acuta.

Nella realtà italiana la centralità della famiglia nella cura della malattia e nella tutela della salute è un dato consolidato. Le famiglie con un disabile sono l'11,2% del totale, quelle con un disabile grave sono il 6,6%. Circa un milione e mezzo di persone tra i 35 e i 69 anni hanno almeno un genitore non convivente con problemi di autonomia; l'82,7% di questi vede i propri genitori almeno una volta a settimana.[475]

Scopo dell'intervento riabilitativo è quello di promuovere da parte del paziente un apprendimento di competenze, sfruttando tutti i sistemi funzionali rimasti integri, sviluppando nuove abilità al fine, in ultima analisi, di garantire il raggiungimento del miglior controllo possibile della propria persona e dell'ambiente circostante riducendo la percezione di malessere derivante dalle limitazioni imposte dal danno biologico.

I diversi operatori coinvolti nel processo sanitario della fase acuta perseguono obiettivi specifici della fase precoce dell'assistenza e terminano il loro compito quando questi sono stati raggiunti. Ad esempio, quando sono superati i tempi che portano alla stabilizzazione della lesione cerebrale ed al contenimento del rischio di morte correlato alla condizione di acuzie dell'ictus, i programmi clinici sono rivolti ad altri obiettivi, quali la limitazione delle complicanze e il potenziamento dell'autonomia.

Dal focus group realizzato in Umbria emerge che il ritorno a casa è caratterizzato da una sensazione di scarso supporto del familiare e del paziente da parte delle istituzioni.

Nella fase del reinserimento familiare maturano altri problemi, che potranno essere risolti o resi più sopportabili da un migliore rapporto medico-paziente o medico-familiare. Primo tra tutti è la gestione della nuova disabilità, se presente, presso un domicilio che potrebbe essere non adatto alle condizioni del momento.

Il percorso della persona disabile a causa di un ictus trae maggior beneficio da una rete integrata di interventi coordinati, che possono garantire la continuità del recupero, dall'evento acuto al reinserimento familiare e sociale.