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Nel 1997 Alexopoulos propose che la patologia cerebrovascolare, soprattutto quella cronica, potesse predisporre, precipitare o perpetuare una specifica forma di depressione ad insorgenza nella terza e quarta età e ipotizzò che il meccanismo patogenetico principale consistesse nel suo impatto sui circuiti fronto-sottocorticali.[475]

L'argomento è assai ampio e include l’attivazione di strutture preospedaliere e ospedaliere e di procedure assistenziali per il paziente con ictus.  Vi è ormai consenso diffuso che una efficiente catena di sopravvivenza dell’ictus (stroke chain of survival), che comprenda i servizi di urgenza emergenza medica (SUEM), i dipartimenti di emergenza (PS) e le strutture ospedaliere di accoglimento, operanti in stretta collaborazione e con compiti diversi a seconda dei livelli diagnostico-terapeutici disponibili, migliorano sensibilmente l’esito dei sogg

I risultati degli studi SPACE ed EVA3S,[463, 464] hanno recentemente dimostrato che la endoarteriectomia garantisce migliori risultati rispetto allo stenting nel trattamento di pazienti sintomatici affetti da stenosi >60% (metodo NASCET) randomizzati e trattati entro sei mesi dall’esordio clinico.

Il sistema renina-angiotensina è un importante sistema regolatorio renale e cardiovascolare. La ricerca di base ha prodotto nell’ultimo decennio numerose evidenze che suggeriscono il beneficio di trattamenti con farmaci che bloccano l’enzima di conversione (ACE-inibitori) o che antagonizzano il recettore tipo 1 dell'angiotensina (sartani) sulla riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete sperimentale.[434]

Non esiste chiara dimostrazione che farmaci ipolipemizzanti diversi dalle statine riducano il rischio di ictus in pazienti non affetti da cardiopatia ischemica.[394, 395] In accordo ai dati disponibili la terapia con statine è sicura ed è associata ad una significativa riduzione del rischio di un primo ictus.

Tradizionalmente i farmaci anticoagulanti comunemente impiegati nella pratica quotidiana per la profilassi e la terapia del tromboembolismo venoso e arterioso comprendono l'eparina non frazionata, le eparine a basso peso molecolare e gli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina k.  Tali trattamenti, pur se caratterizzati da una accettabile efficacia e sicurezza, non sono sempre di facile gestione.

La terapia anticoagulante orale ha assunto un ruolo fondamentale nella prevenzione dell'ictus cardioembolico, in specie nei pazienti con fibrillazione atriale. L'elevata frequenza della fibrillazione atriale nella popolazione anziana e l'aumento progressivo nei prossimi anni dei candidati a tale trattamento pone problemi organizzativi importanti nella gestione di terapie così delicate.

I pazienti con ictus determinante una ridotta mobilità sono ad elevato rischio di tromboembolismo venoso. Nonostante questo, a tutt’oggi esistono incertezze sulla sicurezza e sulla tempistica di somministrazione della profilassi farmacologica anticoagulante nel paziente con ictus ischemico così come sulle indicazioni alla profilassi meccanica con calze elastiche o compressione pneumatica intermittente come alternativa alla profilassi farmacologica.

La terapia antiaggregante piastrinica rappresenta il trattamento di scelta nei pazienti con ictus ischemico, con l’eccezione di coloro nei quali si è documentata una fonte cardioembolica. L’ASA rimane il farmaco più utilizzato, altre molecole con meccanismi di azione differenti come il clopidogrel hanno dimostrato solo lievi potenziali vantaggi. L’associazione di due antiaggreganti piastrinici non ha mantenuto le attese, che erano motivate dai benefici riscontrati nel paziente con cardiopatia ischemica.

Dronedarone è un farmaco antiaritmico farmacologicamente e strutturalmente correlato all’amiodarone, ma rispetto a questo dotato di migliori proprietà farmacocinetiche. Analogamente all’amiodarone, dronedarone agisce da bloccante di numerosi canali ionici cardiaci.

Prima di abbandonare definitivamente la strada della terapia neuroprotettiva dell'ictus, che ha dato risultati così clamorosi negli studi preclinici, occorre rivalutare questi problemi ed intraprendere alcuni passi necessari.[280] Ad esempio, sarebbe auspicabile poter utilizzare tecniche di neuroimmagine, quali quelle basate sulla RM, per determinare lo stadio evolutivo dell'infarto e l'estensione della penombra ma anche per misurare a tempi più brevi l'efficacia del farmaco.

Attualmente i campi di più elevato interesse  riguardanti la patologia cerebrovascolare ischemica riguardano la finestra terapeutica allargata ad oltre le  3-4.5 ore dopo l’evento acuto  e il recupero funzionale-riabilitazione delle funzioni sensitivo-motorie cerebrali, associate alle tecniche avanzate RM (DWI-PWI, fMRI). Altri concetti innovativi in rapida e continua evoluzione riguardano tutte quelle procedure atte al ripristino e mantenimento del flusso cerebrale.

Lo studio dei meccanismi in grado di indurre, mantenere ed interrompere la fibrillazione atriale è un aspetto rilevante della ricerca di base. A prescindere dalla fibrillazione atriale dovuta a preesistenti condizioni aritmogene determinate da patologie cardiache, l'aritmia di per sé determina una serie di alterazioni in grado di portare alla sua cronicizzazione.

La flogosi può essere considerata come uno dei più importanti fra i nuovi fattori di rischio candidati per l’aterosclerosi. Diversi fattori infiammatori sono stati presi in considerazione negli ultimi anni. Alcuni di questi hanno meccanismi che si sovrappongono, importanti azioni sinergiche con il processo aterosclerotico o azioni complementari nello sviluppo della trombosi arteriosa.

Il rischio di ictus cresce in maniera sostanziale con l'aumentare dell'età, come confermato anche dall'analisi dei dati del Framingham Study,[133] ma rimangono ancora da chiarire molti aspetti patogenetici legati al suo sviluppo. Nell'anziano l'elevata incidenza di ictus non è spiegabile solo con i classici fattori di rischio, alcuni dei quali, come il fumo, tendono infatti a ridursi con l'età.[134]

Nonostante la complessità ed i possibili bias insiti negli studi di epidemiologia nutrizionale, l'evidenza complessivamente disponibile suggerisce l’effetto diretto di alcuni nutrienti ed alimenti sull’ictus, prevalentemente ischemico, nonché sui diversi meccanismi patogenetici implicati.

Vari studi hanno da anni dimostrato un'aumentata prevalenza di anticorpi antifosfolipidi in pazienti con ictus ischemico e la ricerca di questi fattori di rischio è entrata nella diagnostica dei pazienti con malattia cerebrovascolare (vedi § 6.5.9).

I fattori genetici che sono associati con un incrementato rischio di ictus ischemico sono una storia familiare positiva per ictus e una serie polimorfismi genetici in geni implicati nella malattia.

Ictus ed epilessia

La riduzione della mortalità a breve termine in un paziente con ictus cerebrale espone il soggetto ad un maggior rischio di complicanze. Un settore ancora poco esplorato riguarda la comparsa di crisi epilettiche e di epilessia. Occorre ricordare che la causa principale di epilessia nel paziente anziano è di origine cerebrovascolare.

Negli ultimi anni la diffusione della terapia anticoagulante orale e l’aumento delle procedure coronariche con posizionamento di stent che rendono necessaria la doppia antiaggregazione hanno fatto sì che un numero sempre maggiore di pazienti venga trattato per diversi mesi con triplice terapia antitrombotica. Tale pratica si accompagna a un elevato rischio emorragico che rende necessaria l’attivazione di misure individualizzate volte a ridurre la durata e l’intensità dell’esposizione a tale rischio.

L’associazione di due diversi antiaggreganti piastrinici (ASA e clopidogrel) è meno efficace del warfarin nella prevenzione dell’ictus ischemico nei pazienti con fibrillazione atriale. Tale associazione è invece più efficace del solo ASA in pazienti con controindicazioni al warfarin, ma il rapporto rischio-beneficio di questa strategia non è chiaro a fronte di un significativo aumento del rischio di emorragie maggiori. 

Nuovi studi dovranno meglio definire il ruolo della trombolisi nei pazienti con trombosi dei seni venosi cerebrali ad esordio particolarmente grave. Nei pazienti trattati con eparina non frazionata o a basso peso molecolare la tempistica di introduzione degli anticoagulanti orali è incerta.
Rimangono inoltre incertezze relative alla durata della prevenzione secondaria.

Nella prevenzione secondaria dell’ictus ischemico in pazienti portatori di protesi valvolari meccaniche l’associazione di anticoagulanti orali ed antiaggreganti piastrinici appare favorevole. Più incerto il rischio/beneficio in caso di utilizzo di range terapeutici più elevati (INR target >3).

Nei pazienti con ictus cerebri la profilassi con calze elastiche a compressione graduata non è risultata essere efficace nella prevenzione del tromboembolismo venoso, per cui nuovi studi dovrebbero valutare altre alternative alla profilassi farmacologica, come la compressione pneumatica intermittente, quando questa è controindicata.

L'utilizzo di dosi terapeutiche di eparina a basso peso molecolare in pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 mL/min) è associato ad un significativo incremento del rischio emorragico. Non esistono dati sufficienti circa la sicurezza delle dosi profilattiche in questi pazienti. Il monitoraggio della funzionalità renale sarà estremamente importante anche con l’impiego dei nuovi farmaci anticoagulanti orali che si caratterizzano per una parziale escrezione renale, variabile dal 27% a oltre l’80% a seconda della molecola

La terapia delle emorragie maggiori in pazienti in terapia anticoagulante orale prevede, oltre all’immediata sospensione del farmaco, la somministrazione di vitamina K endovena e di plasma fresco congelato o concentrati protrombinici. Anche se non vi sono studi di confronto, i concentrati protrombinici potrebbero essere preferibili nelle emorragie potenzialmente fatali in virtù di una maggiore rapidità di azione.

In campo cardiologico, nell’ambito delle sindromi coronariche acute sottoposte a rivascolarizzazione percutanea con stenting, numerose evidenze hanno documentato l’associazione dell’iperreattività piastrinica da ADP con l’aumento del rischio di eventi ischemici avversi (trombosi intrastent, morte cardiovascolare, infarto miocardico). Molto minori sono le evidenze nel campo degli eventi ischemici cerebrali dove sono necessari ulteriori studi per valutare: