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Nonostante i risultati incoraggianti descritti dai loro proponenti, molte soluzioni tecniche innovative rimangono a lungo confinate in pochi laboratori. Di questo rende ragione la complessità dell’intervento riabilitativo, la cui efficacia non è semplicemente riconducibile alla qualità del gesto tecnico, ma può essere fortemente influenzata da elementi contestuali, come l’esperienza degli operatori, l’entusiasmo dello staff tecnico, la selezione del campione o le caratteristiche culturali e organizzative inerenti il singolo centro.

L’endoarteriectomia carotidea è ancora da considerarsi il gold standard di trattamento per i pazienti sintomatici con stenosi ≥50% (metodo NASCET) ed asintomatici con stenosi ≥60% di età non superiore a 75 anni e con aspettative di vita di almeno 5 anni [456] anche se, in questa ultima categoria, il beneficio ottenibile è di gran lunga inferiore.

Tradizionalmente i farmaci anticoagulanti comunemente impiegati nella pratica quotidiana per la profilassi e la terapia del tromboembolismo venoso e arterioso comprendono l'eparina non frazionata, le eparine a basso peso molecolare e gli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina k.  Tali trattamenti, pur se caratterizzati da una accettabile efficacia e sicurezza, non sono sempre di facile gestione.

La trombocitopenia eparina-indotta (vedi § 10.1.3.3) è una grave complicanza della terapia sia con eparina non frazionata che con eparina a basso peso molecolare, associata ad un elevato rischio di trombosi e di morte. L’incidenza di questa sindrome varia, essendo maggiore in pazienti trattati con eparina non frazionata, maggiore quando vengono utilizzati dosaggi terapeutici e maggiore nei pazienti chirurgici che nei pazienti internistici.

La terapia antiaggregante piastrinica rappresenta il trattamento di scelta nei pazienti con ictus ischemico, con l’eccezione di coloro nei quali si è documentata una fonte cardioembolica. L’ASA rimane il farmaco più utilizzato, altre molecole con meccanismi di azione differenti come il clopidogrel hanno dimostrato solo lievi potenziali vantaggi. L’associazione di due antiaggreganti piastrinici non ha mantenuto le attese, che erano motivate dai benefici riscontrati nel paziente con cardiopatia ischemica.

La prima documentazione di una associazione significativa fra infezioni e malattia aterosclerotica deriva da uno studio condotto su un modello animale (pollo) in cui l’infezione da herpes virus risultava essere in grado di indurre lesioni aterosclerotiche nelle grandi arterie con un andamento simile a quello che si osservava quando gli animali erano infetti e supplementati con una dieta ricca di colesterolo.[Minick,1979] Studi successivi sempre in modelli animali hanno indicato che non solo l’i

Nonostante disponiamo di numerosi studi dedicati alle correlazioni anatomo-cliniche, non è stata posta sufficiente attenzione a tutt'oggi alle correlazioni anatomo-strumentali.

L’associazione tra emicrania e rischio di ictus è controversa  (vedi § 6.5.13 e § 17.3.13) e l’argomento resta oggetto di studio.

Sono stati sviluppati una serie di studi tesi a dimostrare l’efficacia protettiva della terapia estro-progestinica. Sebbene studi osservazionali avessero prospettato risultati promettenti, studi appositamente progettati non hanno confermato tali attese.

I fattori genetici che sono associati con un incrementato rischio di ictus ischemico sono una storia familiare positiva per ictus e una serie polimorfismi genetici in geni implicati nella malattia.

Ictus ed epilessia

La riduzione della mortalità a breve termine in un paziente con ictus cerebrale espone il soggetto ad un maggior rischio di complicanze. Un settore ancora poco esplorato riguarda la comparsa di crisi epilettiche e di epilessia. Occorre ricordare che la causa principale di epilessia nel paziente anziano è di origine cerebrovascolare.

In due studi, condotti su popolazione giapponese (S-ACCESS) e cinese (CASISP) sono state confrontate con aspirina due diversi antiaggreganti piastrinici, per la prevenzione di recidive di stroke ischemico. S-ACCESS ha studiato il sarprogelato, un inibitore dei recettori della 5-idrossitriptamina, mentre il CASISP ha testato il cilostazol, un inibitore selettivo della fosfodiesterasi 3. Ambedue le molecole non hanno raggiunto il risultato di non inferiorità ma hanno dimostrato, nella popolazione studiata, un minore rischio di emorragie, sistemiche e cerebrali.
 

Nuovi studi epidemiologici dovrebbero valutare l'incidenza dell'ictus cerebrale in aree geografiche diverse raccogliendo anche dati sui principali fattori di rischio e sulle modalità di gestione dell'assistenza sanitaria. L'istituzione di registri di malattia in aree geografiche definite permetterebbe di reclutare numeri elevati di pazienti e di confrontare realtà socio-sanitarie diverse. Il reclutamento di vasti campioni di popolazione renderebbe anche possibile lo studio (ed il controllo) di fattori di esposizione rari.

La prevalenza aumenta in relazione all’età, raggiungendo valori, in studi internazionali basati su popolazione, tra 4,61 e 7,33 per 100 abitanti nei soggetti di età superiore a 65 anni.[5]

Ogni anno si verificano in Italia (dati estrapolati dalla popolazione del 2001) circa 196·000 ictus, di cui l’80% sono nuovi episodi (157·000) e il 20% recidive, che colpiscono soggetti già precedentemente affetti (39·000).

Si prevede di sottoporre queste linee guida ad un periodo di conferma pratica di validità su un campione rappresentativo del territorio e della popolazione, con la collaborazione di medici specialisti, di matrice interventistica o chirurgica, e di medicina generale.

A proposito degli screening di popolazione, implicitamente indicati come strumento di prevenzione primaria nella sezione precedente, si pone il problema bioetico generale di questo tipo di intervento di sanità pubblica. Sintetizzando le indicazioni etiche cui giunge un interessante documento elaborato dalla Consulta di Bioetica,[14] uno screening è eticamente accettabile quando:

Questo glossario è coerente con i termini usati da BMJ Clinical Evidence. Molti esempi sull'utilizzo corretto e scorretto dei termini del glossario sono reperibili nel testo di Egger, Smith e Altman citato all'inizio).

Quando si discute di valore probante di uno studio clinico agli effetti di una linea guida non si può trascurare di valutare quanto i risultati dello studio possono essere spostati rispetto alla realtà dei fatti.

Correlazioni, regressioni e analisi di sopravvivenza sono tecniche largamente utilizzate negli studi clinici esaminati per definire queste linee guida. Tutte queste tecniche sono estremamente utili per determinare scenari realistici di utilizzo di tecniche, procedure e interventi sia di prevenzione sia di trattamento. Tuttavia l'impiego dei risultati ottenuti da queste tecniche deve considerare tutti gli aspetti indicati nelle osservazioni precedenti.

Si discute spesso dell'importanza dell'eterogeneità nelle metanalisi, perché una elevata eterogeneità fra studi diminuisce il valore delle metanalisi come guida alla pratica clinica.

In primo luogo bisogna distinguere l'eterogeneità clinica dall'eterogeneità statistica.

L’intervento di by-pass extra-intracranico potrebbe tornare a giocare un ruolo anche nel trattamento in elezione di casi selezionati di occlusione sintomatica della carotide al collo.

Fra gli eventi parenchimali responsabili della morte neuronale post-ischemica, il meccanismo che è stato oggetto del maggior numero di studi è la cosiddetta "cascata eccitotossica", vale a dire la morte neuronale causata dalla liberazione del neurotrasmettitore eccitatorio glutammato e mediata dall'aumento delle concentrazioni di Ca²⁺ libero intracellulare e dalla massiva formazione di radicali liberi.[274, 278