SPREAD

In caso di recidiva di evento ischemico cerebrale in pazienti già in terapia con ASA, è opportuno:

Per la prevenzione delle trombosi venose profonde in pazienti a rischio elevato (pazienti plegici e con alterazione dello stato di coscienza e/o obesi e/o con pregressa patologia venosa agli arti inferiori) è indicato l’uso di eparina a dosi profilattiche (eparina calcica non frazionata 5•000 UIx2 o eparine a basso peso molecolare nel dosaggio suggerito come profilattico per le singole molecole) da iniziare al momento dell’ospedalizzazione.

La rimozione dei coaguli basali durante l'intervento, la somministrazione di fibrinolitici cisternali o la somministrazione di agenti anti-infiammatori o antiossidanti sono di incerta efficacia nella prevenzione del vasospasmo dopo ESA.

L'angioplastica percutanea transluminale (PTA) con stenting di prima intenzione della carotide extracranica è una metodica alternativa alla tradizionale EC, essenzialmente per i vantaggi conseguenti al fatto che si evitano i rischi connessi all'intervento chirurgico e quindi all'anestesia generale (caso in cui l'EC si conduce in anestesia generale), all’accesso chirurgico al collo e al possibile danno di nervi cranici, al tempo di clampaggio più prolungato, etc.

In base alle evidenze disponibili, un modello alimentare a basso contenuto di sale ed ispirato alla dieta mediterranea, che includa in particolare un elevato consumo di frutta, verdura, cereali  e cereali integrali ed un consumo regolare di pesce, è consigliabile ai fini della prevenzione primaria dell’ictus.

Tra i nutrienti associati ad un aumento del rischio di ictus ischemico si annoverano in particolare l’eccesso di sodio, alcol e di grassi saturi.

Viceversa, per alcuni nutrienti è stata messa in luce un’azione protettiva:

È assolutamente validato che l’ipertensione sia un fattore di rischio per ictus ischemico e emorragico.

L'ictus ischemico è frequentemente preceduto da un attacco ischemico transitorio (TIA), che, pur non comportando disabilità, rappresenta un campanello d'allarme di rischio vascolare.[102, 103].

Sono attualmente in corso numerosi studi sia sulla prevenzione che sulla terapia dell'ictus. La rapidità con cui questi studi vengono progettati e attuati non permette di darne un elenco stampato, che sarebbe inevitabilmente obsoleto in pochi mesi. Una lista molto aggiornata degli studi di prevenzione primaria, di terapia, e di prevenzione secondaria dell'ictus ischemico è reperibile sul sito http://www.strokecenter.org/ e su http://clinicaltrials.gov.

L’endoarteriectomia carotidea è ancora da considerarsi il gold standard di trattamento per i pazienti sintomatici con stenosi ≥50% (metodo NASCET) ed asintomatici con stenosi ≥60% di età non superiore a 75 anni e con aspettative di vita di almeno 5 anni [456] anche se, in questa ultima categoria, il beneficio ottenibile è di gran lunga inferiore.

Il sistema renina-angiotensina è un importante sistema regolatorio renale e cardiovascolare. La ricerca di base ha prodotto nell’ultimo decennio numerose evidenze che suggeriscono il beneficio di trattamenti con farmaci che bloccano l’enzima di conversione (ACE-inibitori) o che antagonizzano il recettore tipo 1 dell'angiotensina (sartani) sulla riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete sperimentale.[434]

Diversamente da quanto accade per il settore degli anticoagulanti, in cui è in atto lo sviluppo di nuovi farmaci volti a sostituire i dicumarolici nella prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale, l’attenzione della ricerca farmacologica verso nuovi farmaci antipiastrinici è tutta rivolta al settore della cardiopatia ischemica.

E’ ormai ampiamente dimostrato che esiste una variabilità individuale nella entità di di inibizione piastrinica determinata dalla terapia antiaggregante con aspirina e/o clopidogrel. La percentuale di aggregazione piastrinica indotta da ADP (target di azione delle tienopiridine) e/o da acido arachidonico (influenzata dall’acido acetilsalicilico) risulta, in una percentuale non trascurabile di pazienti, sovrapponibile a quella dei soggetti non in terapia. Questo fenomeno è stato descritto come ‘resistenza’ alla terapia antiaggregante.

I pazienti con ictus determinante una ridotta mobilità sono ad elevato rischio di tromboembolismo venoso. Nonostante questo, a tutt’oggi esistono incertezze sulla sicurezza e sulla tempistica di somministrazione della profilassi farmacologica anticoagulante nel paziente con ictus ischemico così come sulle indicazioni alla profilassi meccanica con calze elastiche o compressione pneumatica intermittente come alternativa alla profilassi farmacologica.

La terapia antiaggregante piastrinica rappresenta il trattamento di scelta nei pazienti con ictus ischemico, con l’eccezione di coloro nei quali si è documentata una fonte cardioembolica. L’ASA rimane il farmaco più utilizzato, altre molecole con meccanismi di azione differenti come il clopidogrel hanno dimostrato solo lievi potenziali vantaggi. L’associazione di due antiaggreganti piastrinici non ha mantenuto le attese, che erano motivate dai benefici riscontrati nel paziente con cardiopatia ischemica.

Fino a poco tempo fa, l'unico approccio terapeutico possibile per l'ictus ischemico era quello di ripristinare al più presto il flusso cerebrale. Negli ultimi anni, la ricerca su culture neuronali e su modelli animali di ischemia cerebrale ha profondamente modificato le nostre conoscenze sulla patogenesi del danno neuronale post-ischemico ed ha aperto la via al possibile utilizzo di interventi farmacologici più mirati ed efficaci.

La prima documentazione di una associazione significativa fra infezioni e malattia aterosclerotica deriva da uno studio condotto su un modello animale (pollo) in cui l’infezione da herpes virus risultava essere in grado di indurre lesioni aterosclerotiche nelle grandi arterie con un andamento simile a quello che si osservava quando gli animali erano infetti e supplementati con una dieta ricca di colesterolo.[Minick,1979] Studi successivi sempre in modelli animali hanno indicato che non solo l’i

Il rischio di ictus cresce in maniera sostanziale con l'aumentare dell'età, come confermato anche dall'analisi dei dati del Framingham Study,[133] ma rimangono ancora da chiarire molti aspetti patogenetici legati al suo sviluppo. Nell'anziano l'elevata incidenza di ictus non è spiegabile solo con i classici fattori di rischio, alcuni dei quali, come il fumo, tendono infatti a ridursi con l'età.[134]

Dati riguardanti il possibile effetto benefico dell’attività fisica nei riguardi dell’ictus derivano principalmente da studi osservazionali di coorte e non da studi clinici randomizzati.

Questo particolare aspetto delle malattie vascolari è di grande interesse e riguarda soprattutto (ma non solo) quelle famiglie in cui le malattie cardiovascolari si manifestano in età inferiore a 40 anni. L'interesse scientifico per questo tema è enorme: la familiarità è oggi universalmente riconosciuta come uno dei fattori di rischio più importanti per ictus.[54]

Fattori lipidici

Il rapporto fra livelli di colesterolo e ictus è meno stretto e definito rispetto a quello che la colesterolemia ha con la cardiopatia ischemica. Diversi studi osservazionali negli ultimi anni hanno suggerito il ruolo del colesterolo come fattore di rischio per ictus. Inoltre, importanti studi di intervento hanno dimostrato che il decremento dei livelli di LDL colesterolo ottenuto con statine riduce il rischio di ictus.

La implementazione di un processo o di una pathway nel contesto operativo generale o locale è un’azione complessa e spesso ostacolata da varie barriere tra cui in particolare,  la scarsa consapevolezza a livello della  popolazione generale, tra i professionisti,  tra gli amministratori ed i politici, del problema ictus, ovverosia dei gravi esiti in termini personali, sanitari, e sociali e delle moderne opportunità di prevenzione e trattamento; la svantaggiosa competizione per l’utilizzo delle risorse con altre  patologie con vario impatto sia so

L’associazione di due diversi antiaggreganti piastrinici (ASA e clopidogrel) è meno efficace del warfarin nella prevenzione dell’ictus ischemico nei pazienti con fibrillazione atriale. Tale associazione è invece più efficace del solo ASA in pazienti con controindicazioni al warfarin, ma il rapporto rischio-beneficio di questa strategia non è chiaro a fronte di un significativo aumento del rischio di emorragie maggiori. 

Nuovi studi sono necessari per meglio identificare le cause di eventi ischemici in corso di terapia antiaggregante piastrinica e per proporre strategie alternative di prevenzione secondaria mirate.

Nella prevenzione secondaria dell’ictus ischemico in pazienti portatori di protesi valvolari meccaniche l’associazione di anticoagulanti orali ed antiaggreganti piastrinici appare favorevole. Più incerto il rischio/beneficio in caso di utilizzo di range terapeutici più elevati (INR target >3).

Nei pazienti con ictus cerebri la profilassi con calze elastiche a compressione graduata non è risultata essere efficace nella prevenzione del tromboembolismo venoso, per cui nuovi studi dovrebbero valutare altre alternative alla profilassi farmacologica, come la compressione pneumatica intermittente, quando questa è controindicata.

In campo cardiologico, nell’ambito delle sindromi coronariche acute sottoposte a rivascolarizzazione percutanea con stenting, numerose evidenze hanno documentato l’associazione dell’iperreattività piastrinica da ADP con l’aumento del rischio di eventi ischemici avversi (trombosi intrastent, morte cardiovascolare, infarto miocardico). Molto minori sono le evidenze nel campo degli eventi ischemici cerebrali dove sono necessari ulteriori studi per valutare:

Sono necessari ulteriori studi (in particolare di prevenzione primaria) sulle terapie ipocolesterolemizzanti per chiarire diversi aspetti fra cui:

Nell'ambito del deterioramento cognitivo vascolare andrà valutato il ruolo del neuroimmaging strutturale e funzionale  come strumento surrogato di identificazione nelle fasi preclinica e subclinica.
È auspicabile che i futuri studi di prevenzione primaria delle patologie cerebrovascolari  incorporino misure cognitive come endpoint primari o secondari.

Nuovi studi dovrebbero identificare il trattamento antitrombotico ottimale per i pazienti con dissecazione dei grossi tronchi arteriosi e determinare il rischio di recidiva a breve e lungo termine ed i fattori predisponenti.

Il trattamento della fibrillazione atriale e soprattutto la sua prevenzione si sta di recente orientando verso trattamenti farmacologici che possano contrastare il processo di rimodellamento elettrofisiologico e contrattile che facilita l'instaurarsi dell'aritmia e la sua cronicizzazione. Le acquisizioni in questo campo vanno di pari passo con la comprensione dei processi responsabili delle modificazioni morfo-funzionali dell'atrio, e dei fattori umorali ed endocrini che ne sono protagonisti quali angiotensina II e mediatori dell'infiammazione.

Gli interventi terapeutici nel campo del VCI possono essere distinti in:

Lo studio CHARISMA ha concluso che non si ha significativo beneficio, ma neppure differenze di rischio, dalla terapia di associazione di clopidogrel e ASA nella prevenzione degli eventi aterotrombotici.

In pazienti selezionati e appositamente addestrati presso un centro per la sorveglianza degli anticoagulati è possibile l’automonitoraggio della terapia anticoagulante orale purché il paziente sia sottoposto a verifica periodica da parte del medico di medicina generale e/o del centro di sorveglianza.

In due studi, condotti su popolazione giapponese (S-ACCESS) e cinese (CASISP) sono state confrontate con aspirina due diversi antiaggreganti piastrinici, per la prevenzione di recidive di stroke ischemico. S-ACCESS ha studiato il sarprogelato, un inibitore dei recettori della 5-idrossitriptamina, mentre il CASISP ha testato il cilostazol, un inibitore selettivo della fosfodiesterasi 3. Ambedue le molecole non hanno raggiunto il risultato di non inferiorità ma hanno dimostrato, nella popolazione studiata, un minore rischio di emorragie, sistemiche e cerebrali.
 

La mobilizzazione precoce e l'idratazione sono sempre indicate per la prevenzione delle trombosi venose profonde.

Nei pazienti con emicrania con aura si è evidenziata una maggiore incidenza di forame ovale pervio di grandi dimensione. Non è tuttavia noto se nei soggetti emicranici la presenza di forame ovale pervio comporti un elevato rischio cerebrovascolare e non vi sono inoltre evidenze circa l’efficacia della chiusura del forame ovale pervio come prevenzione cerebrovascolare primaria o secondaria in pazienti emicranici.

Per la prevenzione a lungo termine delle recidive ischemiche, dopo ictus da aterosclerosi dei grossi vasi o da occlusione dei piccoli vasi, non è indicata l’associazione ASA+clopidogrel perché aumenta il rischio di sanguinamento e di morte, senza ridurre la recidive ischemiche.

Per migliorare l’implementazione delle misure di prevenzione secondaria dell’ictus è indicato adottare procedure di audit.

Obiettivi del supporto nutrizionale in fase acuta sono la prevenzione o il trattamento della malnutrizione proteico-energetica, di squilibri idro-elettrolitici o di carenze selettive (minerali, vitamine, antiossidanti, ecc.).

L'ipertensione, l'ipervolemia e l'emodiluizione, le statine ed il magnesio solfato sono indicati per la prevenzione ed il trattamento del vasospasmo, ma la loro efficacia non è stata univocamente dimostrata.

La fibrillazione atriale non valvolare cronica comporta un rimodellamento elettrofisiologico che potrebbe giocare un ruolo nell'insorgenza e nel mantenimento dell'aritmia. Occorre approfondire le conoscenze su questi meccanismi per arrivare a comprendere il trigger dell'aritmia e quindi poter attuare una prevenzione della comparsa della fibrillazione atriale, piuttosto che dei suoi effetti.

Nei pazienti con emorragia cerebrale l’uso di calze elastiche a compressione graduata non è indicato per la profilassi della trombosi venosa profonda.

La familiarità è oggi universalmente riconosciuta come uno dei fattori di rischio più importanti per sindromi ischemiche acute. Si dovrebbero impostare ricerche dedicate per:

In pazienti con ictus lacunare la terapia di prevenzione secondaria va definita alla luce di indagini diagnostiche le più complete possibili, atte ad evidenziare potenziali condizioni di rischio per ictus aterotrombotico o cardioembolico.

I principali aspetti della storia naturale dell'ictus su cui la ricerca multidisciplinare mirata alla sua prevenzione dovrà confrontarsi sono: