SPREAD

Nell'ambito delle sequele cognitive dell'ictus possono essere compresi sia  il deterioramento cognitivo globale che i deficit cognitivi focali post-ictali. La forma conclamata di deterioramento cognitivo globale, cioè la demenza post-ictus, è stata oggetto di intensa attività di ricerca nel corso degli ultimi anni.

Non esiste chiara dimostrazione che farmaci ipolipemizzanti diversi dalle statine riducano il rischio di ictus in pazienti non affetti da cardiopatia ischemica.[394, 395] In accordo ai dati disponibili la terapia con statine è sicura ed è associata ad una significativa riduzione del rischio di un primo ictus.

La prima documentazione di una associazione significativa fra infezioni e malattia aterosclerotica deriva da uno studio condotto su un modello animale (pollo) in cui l’infezione da herpes virus risultava essere in grado di indurre lesioni aterosclerotiche nelle grandi arterie con un andamento simile a quello che si osservava quando gli animali erano infetti e supplementati con una dieta ricca di colesterolo.[Minick,1979] Studi successivi sempre in modelli animali hanno indicato che non solo l’i

Il rischio di ictus cresce in maniera sostanziale con l'aumentare dell'età, come confermato anche dall'analisi dei dati del Framingham Study,[133] ma rimangono ancora da chiarire molti aspetti patogenetici legati al suo sviluppo. Nell'anziano l'elevata incidenza di ictus non è spiegabile solo con i classici fattori di rischio, alcuni dei quali, come il fumo, tendono infatti a ridursi con l'età.[134]

Sono stati sviluppati una serie di studi tesi a dimostrare l’efficacia protettiva della terapia estro-progestinica. Sebbene studi osservazionali avessero prospettato risultati promettenti, studi appositamente progettati non hanno confermato tali attese.

Questo particolare aspetto delle malattie vascolari è di grande interesse e riguarda soprattutto (ma non solo) quelle famiglie in cui le malattie cardiovascolari si manifestano in età inferiore a 40 anni. L'interesse scientifico per questo tema è enorme: la familiarità è oggi universalmente riconosciuta come uno dei fattori di rischio più importanti per ictus.[54]

Fattori lipidici

Il rapporto fra livelli di colesterolo e ictus è meno stretto e definito rispetto a quello che la colesterolemia ha con la cardiopatia ischemica. Diversi studi osservazionali negli ultimi anni hanno suggerito il ruolo del colesterolo come fattore di rischio per ictus. Inoltre, importanti studi di intervento hanno dimostrato che il decremento dei livelli di LDL colesterolo ottenuto con statine riduce il rischio di ictus.

Nei pazienti con ictus cerebri la profilassi con calze elastiche a compressione graduata non è risultata essere efficace nella prevenzione del tromboembolismo venoso, per cui nuovi studi dovrebbero valutare altre alternative alla profilassi farmacologica, come la compressione pneumatica intermittente, quando questa è controindicata.

Gli aspetti metabolici di rischio da mettere a fuoco comprendono i fattori:

Le attuali evidenze sul beneficio dell’endoarteriectomia nella stenosi carotidea asintomatica sottolineano l’importanza di valutare il vantaggio della miglior terapia chirurgica nei confronti della miglior terapia medica.

In alternativa alla terapia anticoagulante nei casi in cui sia prevedibile una scarsa compliance o vi siano difficoltà ad effettuare un monitoraggio affidabile dell’INR è indicato l’ASA (325 mg/die), che risulta provvisto di efficacia, sia pure in misura inferiore.

L'eco-Doppler dei tronchi sopraaortici è indicato per studiare i fattori di rischio ed eziologici della demenza vascolare.

Sono fattori di rischio modificabili per VCI:

1. Stile di vita
   
   
   
   • dieta
   
   
   • attività fisica
   
   
   • consumo di alcolici
   
   
   • peso corporeo
   
   
   • fumo


2. Co-morbidità
   
   
   
   • ipertensione arteriosa
   
   
   • ipercolesterolemia
   
   
   • iperglicemia
   
   
   • diabete mellito
   
   
   • sindrome metabolica
   
   
   • patologie vascolari clinicamente rilevanti:
     
     
     
     • coronaropatia (CAD)
     
     
     • fibrillazione atriale
     
     
     • ridotta gittata cardiaca
     
     
     • arteriopatia periferica

Per gli adulti con anemia a cellule falciformi che vanno incontro a TIA o ictus, oltre al controllo dei fattori di rischio concomitanti e all’uso di antiaggreganti, è indicato considerare il trattamento trasfusionale con l’obiettivo di ridurre l’emoglobina S ad un valore compreso fra il 30% e il 50%.

In età pediatrica e giovanile è appropriato ricercare fattori di rischio non convenzionali mediante una accurata valutazione clinica e approfonditi accertamenti strumentali. L’anamnesi deve essere accurata ricercando traumi cranio-cervicali recenti, febbre di origine sconosciuta o recenti infezioni (in particolare da virus varicella zoster), emopatie, cardiopatie congenite, familiarità per malattie metaboliche trombotiche, assunzione di droghe ed estroprogestinici e storia di emicrania.

Restano ancora da precisare molti aspetti fisiopatologici relativi all'ictus nell'anziano. In particolare, notevole importanza stanno assumendo fattori di rischio tipicamente geriatrici che includono aspetti cognitivi, funzionali e comportamentali. Dato l'impatto epidemiologico dell'ictus in età avanzata, è inoltre necessario che vengano specificamente condotti studi di intervento sulla prevenzione e il trattamento dell'ictus in soggetti anziani e molto anziani.

La familiarità è oggi universalmente riconosciuta come uno dei fattori di rischio più importanti per sindromi ischemiche acute. Si dovrebbero impostare ricerche dedicate per:

I principali aspetti della storia naturale dell'ictus su cui la ricerca multidisciplinare mirata alla sua prevenzione dovrà confrontarsi sono:

Agli effetti della prevenzione dell’ictus, il trattamento con atorvastatina 10 mg/die è indicato nei pazienti ipertesi con almeno tre altri fattori di rischio per patologie vascolari.

Le risorse mediche sono limitate ogniqualvolta si configura una situazione – a livello locale o generale – in cui i servizi di cura e assistenza sono quantitativamente inferiori alle necessità massime prevedibili. Potrebbe essere introdotto anche il problema della qualità del servizio medico offerto, ma ciò esula dal contesto di questa discussione.

Sostanzialmente, quindi, le risorse mediche sono per definizione sempre limitate.

A proposito degli screening di popolazione, implicitamente indicati come strumento di prevenzione primaria nella sezione precedente, si pone il problema bioetico generale di questo tipo di intervento di sanità pubblica. Sintetizzando le indicazioni etiche cui giunge un interessante documento elaborato dalla Consulta di Bioetica,[14] uno screening è eticamente accettabile quando:

Questo glossario è coerente con i termini usati da BMJ Clinical Evidence. Molti esempi sull'utilizzo corretto e scorretto dei termini del glossario sono reperibili nel testo di Egger, Smith e Altman citato all'inizio).

Esistono dati preliminari [226] sul danno cerebrale da embolizzazione silente nella fibrillazione atriale cronica. È possibile che il legame fra la fibrillazione atriale e la demenza vascolare sia mediato, almeno in parte, da uno stato di ipercoagulabilità. In un recente studio [227] una serie di parametri emostatici sono stati misurati in una coorte osservazionale di pazienti fibrillanti.

Una corrente di ricerca europea, o meglio italiana, ha da tempo cominciato a investigare, a livello sistemico, non più e non solo l'evidenza di condizioni di attivazione protrombotiche, ma anche indici di flogosi e di attivazione delle cellule infiammatorie periferiche nella malattia coronarica instabile.[165, 166, 167] Si è aperto il grande capitolo della

Diventando l’Italia un Paese multietnico, non possiamo non considerare quali fattori di rischio per ictus le patologie che affliggono i Paesi sottosviluppati. Nell’America Latina la Malattia di Chagas è un fattore di rischio indipendente per tutti i sottotipi di ictus, essendo l’8% della popolazione sieropositivo per Tripanosoma Cruzi; la patogenesi è solitamente tromboembolica.

La diagnosi di trombosi dei seni e delle vene cerebrali si avvale essenzialmente delle tecniche di neuroimmagine che possono mostrare una o più lesioni ischemiche. La conferma diagnostica si ottiene con l’angio-RM, l’angio-TC o, in casi dubbi, con l’angiografia convenzionale che evidenziano la trombosi di uno o più seni venosi cerebrali.

Con la TC si possono evidenziare:[FordK,1981]

La trombosi delle vene cerebrali consegue normalmente all'occlusione trombotica del seno in cui confluisce ma sono descritti anche casi di trombosi isolata di vene corticali.[AmeriA,1992, FerroJM,2004, BousserMG,2007, BarnettHY,1953, Filippidis

Definizione e generalità

La dissecazione dei vasi epiaortici (DAC) è responsabile del 20%-25% degli ictus ischemici giovanili.

Generalità e diagnosi

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (Ab-aPS) è una coagulopatia acquisita caratterizzata da trombosi venose e arteriose ed aborti ricorrenti.[MiyakisS,2006] La sindrome può presentarsi isolatamente  o essere associata a malattie autoimmuni sistemiche (LES nella maggior parte dei casi).

Nell’ictus giovanile, la classificazione è sostanzialmente assimilabile a quella delle fasce di età più avanzate, pur con significative differenze nell’incidenza dei diversi sottotipi. La malattia degenerativa arteriosclerotica (patologia dei grossi vasi e dei piccoli vasi) emerge a partire dal 35 anni di età ed in ictus ad essa conseguente non è frequente al di sotto dei 45 anni.

Recentemente, oltre ai fattori di rischio noti per malattia cerebrovascolare, valori elevati di omocisteina sierica sono stati riportati nella demenza vascolare, ma senza differenze significative con altre forme di demenza.[333] Tra i marcatori biologici studiati a livello liquorale, sono stati riportati elevati valori di piruvato e lattato,[334] di transglutaminasi,[335