SPREAD

Il trattamento con r-tPA e.v fra le 4,5 e le 6 ore presenta ancora una efficacia tendenziale ma non statisticamente significativa. Lo studio randomizzato e controllato verso terapia standard, chiamato IST3, ha l’obiettivo di rivalutare su una casistica molto ampia, il rapporto rischio/beneficio del trattamento somministrato fino a 6 ore dall’esordio dei sintomi. Questo studio valuta anche efficacia e sicurezza nei pazienti con età >80 anni. I risultati saranno comunicati il 22-5-2012 alla ESC di Lisbona.

La TC può fornire anche utili informazioni sulla struttura e composizione della placca carotidea, soprattutto nella sua variante a ricostruzione tridimensionale (TC-3D),[98] essendo molto sensibile alla componente calcifica ma poco a quella non calcifica.

L'angioplastica percutanea transluminale (PTA) con stenting di prima intenzione della carotide extracranica è una metodica alternativa alla tradizionale EC, essenzialmente per i vantaggi conseguenti al fatto che si evitano i rischi connessi all'intervento chirurgico e quindi all'anestesia generale (caso in cui l'EC si conduce in anestesia generale), all’accesso chirurgico al collo e al possibile danno di nervi cranici, al tempo di clampaggio più prolungato, etc.

L'ictus ischemico è frequentemente preceduto da un attacco ischemico transitorio (TIA), che, pur non comportando disabilità, rappresenta un campanello d'allarme di rischio vascolare.[102, 103].

L’endoarteriectomia carotidea è ancora da considerarsi il gold standard di trattamento per i pazienti sintomatici con stenosi ≥50% (metodo NASCET) ed asintomatici con stenosi ≥60% di età non superiore a 75 anni e con aspettative di vita di almeno 5 anni [456] anche se, in questa ultima categoria, il beneficio ottenibile è di gran lunga inferiore.

La flogosi può essere considerata come uno dei più importanti fra i nuovi fattori di rischio candidati per l’aterosclerosi. Diversi fattori infiammatori sono stati presi in considerazione negli ultimi anni. Alcuni di questi hanno meccanismi che si sovrappongono, importanti azioni sinergiche con il processo aterosclerotico o azioni complementari nello sviluppo della trombosi arteriosa.

Sintomi depressivi si riscontrano più frequentemente nei pazienti con demenza vascolare rispetto ai pazienti con demenza di Alzheimer.

I pazienti con depressione post-ictus presentano, rispetto ai pazienti con depressione funzionale, una minore melanconia ma più segni fisici di depressione (astenia, disturbi del sonno, di concentrazione, dell'appetito, etc.). Inoltre essi lamentano generalmente molti più sintomi somatici rispetto ai pazienti con postumi di ictus ma non depressi.

Formulare una diagnosi di depressione post-ictus richiede attenzione, in quanto esiste un elevato rischio di sovrastima e di sottostima diagnostica, in parte attribuibile alla presenza di sintomi somatici ed in parte alle differenti modalità di approccio degli esaminatori.

L’infarto emicranico è definito dalla presenza di uno o più sintomi tipici dell’aura emicranica ma con una durata superiore ai 60 minuti e con la dimostrazione di una lesione ischemica in un’area cerebrale congrua, in assenza di altre cause documentate di ictus cerebrale.

Nei pazienti con ictus o TIA in età pediatrica e giovanile è indicato escludere una vasculite quale determinante patogenetico in quanto rispondono a terapie specifiche di tipo immunosoppressive. Il sospetto clinico è avvalorato dalla concomitanza di sintomi indicativi di disfunzione di altri organi o di encefalopatia diffusa, inclusa la cefalea. Nella vasculite isolata del sistema nervoso centrale la sintomatologia sistemica è per definizione assente.

Nei pazienti giovani con episodi ischemici cerebrali, soprattutto se associati a cefalea simil-emicranica, crisi epilettiche e riscontro di lesioni corticali nei distretti posteriori del cervello alle neuroimmagini, dovrebbe essere considerata la diagnosi di MELAS (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes).
Il sospetto clinico è avvalorato dalla presenza di uno o più dei seguenti sintomi o segni obiettivi:

Le piaghe da decubito rappresentano una grave complicanza dell’ictus acuto associata ad un’aumentata mortalità e ad un peggiore andamento clinico e funzionale. Il rischio di piaghe da decubito è più alto nei pazienti obesi, nei diabetici e nei pazienti iponutriti. La terapia antibiotica è indicata solo in presenza di un’estesa cellulite, di segni e sintomi di sepsi e di positività delle emocolture e dovrà essere ad amplissimo spettro, eventualmente includendo uno dei più recenti antibiotici particolarmente attivi verso i cocchi gram-positivi (linezolid, tigeciclina, daptomicina).

Il trattamento endovascolare, o la legatura chirurgica del vaso afferente previo test di occlusione, possono essere indicati in casi di aneurismi non trattabili con approccio diretto, qualora siano presenti sintomi neurologici progressivi o incremento delle dimensioni.

Gli elementi a favore del trattamento chirurgico o endovascolare di un aneurisma non rotto sono: la giovane età (lunga aspettativa di vita con aumento del rischio cumulativo di rottura), pregressa ESA da altro aneurisma, familiarità per ESA e/o aneurismi, presenza di ipertensione arteriosa non controllata, necessità di trattamento anticoagulante, diametro superiore ai 7 mm, sintomi compressivi o evidenza di ingrandimento progressivo della sacca, localizzazione sulla linea mediana (aneurisma dell'arteria comunicante anteriore o della basilare), sacca irregolare.

È auspicabile che in un ospedale di secondo livello gli esami di laboratorio e lo studio radiologico con TC e/o RM siano effettuati entro il tempo massimo di 60 minuti dal ricovero. È inoltre auspicabile che siano possibili gli interventi terapeutici con trombolitici per via generale o locoregionale entro 3 ore dall'esordio dei sintomi, e sia possibile la consulenza, anche per via telematica, di una équipe neurochirurgica raggiungibile in tempi rapidi.

Il deterioramento cognitivo vascolare (“vascular cognitive impairment/disorder”; VCI/VCD) costituisce un ampio spettro di disfunzione cognitiva che va dalla compromissione cognitiva lieve (MCI vascolare, vMCI o VCI-ND) alla demenza conclamata (vascular dementia o VaD) grave.[494] La recente pubblicazione di nuovi  standard diagnostici per la VaD, clinici e di ricerca, modificati in modo da armonizzare la descrizione e lo studio di queste condizioni,[

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