SPREAD

Non vi sono evidenze a favore dell’efficacia della permanenza a letto dei pazienti con ESA e della terapia antipertensiva in acuto nel prevenire il risanguinamento dell’aneurisma, tuttavia la somministrazione di antipertensivi viene ampiamente praticata.

L'angioplastica percutanea transluminale (PTA) con stenting di prima intenzione della carotide extracranica è una metodica alternativa alla tradizionale EC, essenzialmente per i vantaggi conseguenti al fatto che si evitano i rischi connessi all'intervento chirurgico e quindi all'anestesia generale (caso in cui l'EC si conduce in anestesia generale), all’accesso chirurgico al collo e al possibile danno di nervi cranici, al tempo di clampaggio più prolungato, etc.

In tutti gli studi chirurgici randomizzati e controllati, sia nei sintomatici sia negli asintomatici, i benefici dell'EC sono strettamente correlati al rischio di complicanze gravi (ictus o morte) perioperatorie (entro 30 giorni dall'intervento), che deve essere il minimo possibile e ben al di sotto del 3% negli asintomatici.

In base alle evidenze disponibili, un modello alimentare a basso contenuto di sale ed ispirato alla dieta mediterranea, che includa in particolare un elevato consumo di frutta, verdura, cereali  e cereali integrali ed un consumo regolare di pesce, è consigliabile ai fini della prevenzione primaria dell’ictus.

Tra i nutrienti associati ad un aumento del rischio di ictus ischemico si annoverano in particolare l’eccesso di sodio, alcol e di grassi saturi.

Viceversa, per alcuni nutrienti è stata messa in luce un’azione protettiva:

Nonostante i risultati incoraggianti descritti dai loro proponenti, molte soluzioni tecniche innovative rimangono a lungo confinate in pochi laboratori. Di questo rende ragione la complessità dell’intervento riabilitativo, la cui efficacia non è semplicemente riconducibile alla qualità del gesto tecnico, ma può essere fortemente influenzata da elementi contestuali, come l’esperienza degli operatori, l’entusiasmo dello staff tecnico, la selezione del campione o le caratteristiche culturali e organizzative inerenti il singolo centro.

Nell'ambito delle sequele cognitive dell'ictus possono essere compresi sia  il deterioramento cognitivo globale che i deficit cognitivi focali post-ictali. La forma conclamata di deterioramento cognitivo globale, cioè la demenza post-ictus, è stata oggetto di intensa attività di ricerca nel corso degli ultimi anni.

La trombocitopenia eparina-indotta (vedi § 10.1.3.3) è una grave complicanza della terapia sia con eparina non frazionata che con eparina a basso peso molecolare, associata ad un elevato rischio di trombosi e di morte. L’incidenza di questa sindrome varia, essendo maggiore in pazienti trattati con eparina non frazionata, maggiore quando vengono utilizzati dosaggi terapeutici e maggiore nei pazienti chirurgici che nei pazienti internistici.

La fibrillazione atriale è il più importante fattore di rischio indipendente di ictus ischemico. In base alla stratificazione del rischio individuale per il singolo paziente, anticoagulanti orali ed antiaggreganti piastrinici sono i farmaci di scelta per prevenire gli eventi embolici.

L’indicazione all’utilizzo di farmaci anticoagulanti nella fase acuta dell’ictus ischemico è attualmente molto limitata.

Fino a poco tempo fa, l'unico approccio terapeutico possibile per l'ictus ischemico era quello di ripristinare al più presto il flusso cerebrale. Negli ultimi anni, la ricerca su culture neuronali e su modelli animali di ischemia cerebrale ha profondamente modificato le nostre conoscenze sulla patogenesi del danno neuronale post-ischemico ed ha aperto la via al possibile utilizzo di interventi farmacologici più mirati ed efficaci.

Il rischio di ictus cresce in maniera sostanziale con l'aumentare dell'età, come confermato anche dall'analisi dei dati del Framingham Study,[133] ma rimangono ancora da chiarire molti aspetti patogenetici legati al suo sviluppo. Nell'anziano l'elevata incidenza di ictus non è spiegabile solo con i classici fattori di rischio, alcuni dei quali, come il fumo, tendono infatti a ridursi con l'età.[134]

Vari studi hanno da anni dimostrato un'aumentata prevalenza di anticorpi antifosfolipidi in pazienti con ictus ischemico e la ricerca di questi fattori di rischio è entrata nella diagnostica dei pazienti con malattia cerebrovascolare (vedi § 6.5.9).

Fattori lipidici

Il rapporto fra livelli di colesterolo e ictus è meno stretto e definito rispetto a quello che la colesterolemia ha con la cardiopatia ischemica. Diversi studi osservazionali negli ultimi anni hanno suggerito il ruolo del colesterolo come fattore di rischio per ictus. Inoltre, importanti studi di intervento hanno dimostrato che il decremento dei livelli di LDL colesterolo ottenuto con statine riduce il rischio di ictus.

I dati più recenti rafforzano ulteriormente le evidenze di un rapporto rischio/beneficio sfavorevole nell'impiego di anticoagulanti orali per la prevenzione secondaria dell'ictus non cardioembolico.

Nell'ambito del deterioramento cognitivo globale post-ictale, mancano tuttora studi di follow-up a medio-lungo termine. Per le sequele neuropsicologiche plurisettoriali lievi e/o minori, estremamente frequenti, mancano studi che ne valutino l’impatto prognostico sui principali esiti funzionali.

L’applicazione delle più moderne metodiche di neuroimmagine permetterà di meglio precisare le basi fisiopatogenetiche e i meccanismi di riorganizzazione funzionale e strutturale sottostanti le molteplici varianti dei deficit cognitivi focali post-ictali (afasie, agnosie, aprassie, neglect).

Approcci riabilitativi che incorporano la motor imagery si sono rivelati efficaci nel migliorare la performance motoria dell’arto superiore paretico. 

Non ci sono sufficienti evidenze per raccomandare l’impiego della motor imagery nella riabilitazione del controllo posturale e del cammino.

In presenza di disturbi di memoria insorti dopo l’ictus è indicato il ricorso ad ausili (agende, orologi) che facilitino le attività della vita quotidiana. Le evidenze a sostegno di programmi strutturati di riabilitazione cognitiva sono limitate.

Le evidenze hanno finora dimostrato solo in centri esperti di eccellenza una certa equivalenza o non inferiorità dello stenting carotideo rispetto all’endoarteriectomia e ulteriori evidenze sono necessarie per cui non è indicato un cambio di tendenza dall’endoarteriectomia verso lo stenting nella correzione chirurgica di scelta della stenosi carotidea.

Il trattamento anticoagulante con eparina e.v. o con eparina a basso peso molecolare s.c. rappresenta la scelta prevalente in pazienti con dissecazione dei grossi tronchi arteriosi ed è proposta da gruppi internazionali di esperti nei casi di stenosi subocclusiva in attesa di trattamento chirurgico. In mancanza tuttora di evidenze conclusive, il Gruppo SPREAD suggerisce il trattamento anticoagulante come indicazione generica che richiede una valutazione specifica nel singolo caso.

Il recupero funzionale dell'arto superiore rappresenta un obiettivo a breve e medio termine del progetto riabilitativo. Per il recupero sono globalmente indicate tecniche di integrazione sensitivo-motoria.

La depressione post-ictus è tuttora un disturbo largamente non trattato, anche se ormai esistono evidenze che i farmaci antidepressivi possono essere utilizzati anche in pazienti con patologie organiche.

Nei pazienti con emicrania con aura si è evidenziata una maggiore incidenza di forame ovale pervio di grandi dimensione. Non è tuttavia noto se nei soggetti emicranici la presenza di forame ovale pervio comporti un elevato rischio cerebrovascolare e non vi sono inoltre evidenze circa l’efficacia della chiusura del forame ovale pervio come prevenzione cerebrovascolare primaria o secondaria in pazienti emicranici.

Nello stato di male epilettico associato ad ictus cerebrale acuto non vi sono evidenze a favore di un trattamento specifico per cui è indicato il trattamento standard, monitorandone attentamente gli effetti collaterali più probabili nello specifico contesto clinico.

1. Per quanto riguarda l'endoarteriectomia in urgenza è auspicabile utilizzare i modelli di rischio per la selezione dei pazienti.
2. Non esistono a tutt'oggi evidenze sul rapporto rischio/beneficio dell'endoarteriectomia in emergenza nei casi di ictus in evoluzione o di ictus acuto (entro le 6 ore), anche se associati a stenosi critica o a trombosi acuta della carotide.
    

Le evidenze su cui si basa il trattamento endovascolare sono limitate e comprendono i risultati degli studi PROACT I e II con pro-urokinasi ed alcune serie cliniche poco numerose e non controllate con tecniche meccaniche che sembrqano efficaci nel caso di occlusioni di tronchi arteriosi maggiori ma a spese di maggiori difficoltà e costi organizzativi e con un rischio non precisamente quantificabile nel singolo caso. E’ in corso il trial italiano SYNTHESIS con la finalità di valutare l’esito clinico di pazienti randomizzati a trombolisi e.v. o a trattamento endovascolare