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Sono attualmente in corso numerosi studi sia sulla prevenzione che sulla terapia dell'ictus. La rapidità con cui questi studi vengono progettati e attuati non permette di darne un elenco stampato, che sarebbe inevitabilmente obsoleto in pochi mesi. Una lista molto aggiornata degli studi di prevenzione primaria, di terapia, e di prevenzione secondaria dell'ictus ischemico è reperibile sul sito http://www.strokecenter.org/ e su http://clinicaltrials.gov.

Per lungo tempo la riabilitazione è rimasta scollegata dalle scienze di base e nel migliore dei casi le metodiche riabilitative prendevano spunto dall’esperienza clinica dell’evoluzione del recupero unitamente all’osservazione delle acquisizioni funzionali in termini ontogenetici nell’uomo. I tecnici della riabilitazione si ispiravano a scuole diverse e proponevano interventi grossolanamente eterogenei tra loro e tra i quali era difficile identificare il più efficace.

La depressione costituisce il principale disturbo affettivo post-ictale (PSD – post-stroke depression), interessando in media un terzo dei pazienti, ed essa è stata oggetto di intensa ricerca nel corso degli ultimi 25 anni, a partire dal modello neurobiologico di Robinson, basato su una stretta correlazione con la sede lesionale.[479] Tale modello è stato però posto in discussione, dato che la sua evidenza empirica rimane tuttora contraddittoria.

L'argomento è assai ampio e include l’attivazione di strutture preospedaliere e ospedaliere e di procedure assistenziali per il paziente con ictus.  Vi è ormai consenso diffuso che una efficiente catena di sopravvivenza dell’ictus (stroke chain of survival), che comprenda i servizi di urgenza emergenza medica (SUEM), i dipartimenti di emergenza (PS) e le strutture ospedaliere di accoglimento, operanti in stretta collaborazione e con compiti diversi a seconda dei livelli diagnostico-terapeutici disponibili, migliorano sensibilmente l’esito dei sogg

L’endoarteriectomia carotidea è ancora da considerarsi il gold standard di trattamento per i pazienti sintomatici con stenosi ≥50% (metodo NASCET) ed asintomatici con stenosi ≥60% di età non superiore a 75 anni e con aspettative di vita di almeno 5 anni [456] anche se, in questa ultima categoria, il beneficio ottenibile è di gran lunga inferiore.

I risultati degli studi prospettici e di intervento sono generalmente a favore di un effetto protettivo sull’ictus di un modello alimentare ricco in frutta, vegetali e cereali integrali, con prevalenza di grassi insaturi rispetto ai saturi, a basso contenuto in sodio e ricco in potassio.

I diabetici presentano un aumento del rischio per tutte le forme di ictus.

Numerosi studi dimostrano che gli effetti benefici delle diverse terapie insulino-sensibilizzanti  e antiiperglicemizzanti possono andare oltre il controllo della iperglicemia.

La sonotrombolisi è un promettente intervento terapeutico nell’ ictus ischemico acuto da occlusione dei principali tronchi arteriosi intracranici; gli ultrasuoni infatti, applicati da soli o in concomitanza ad rtPA, sfruttando l’effetto meccanico, sembrerebbero incrementare la trombolisi, determinando peraltro un aumentato rischio di emorragia cerebrale sintomatica.

Tradizionalmente i farmaci anticoagulanti comunemente impiegati nella pratica quotidiana per la profilassi e la terapia del tromboembolismo venoso e arterioso comprendono l'eparina non frazionata, le eparine a basso peso molecolare e gli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina k.  Tali trattamenti, pur se caratterizzati da una accettabile efficacia e sicurezza, non sono sempre di facile gestione.

La terapia anticoagulante orale ha assunto un ruolo fondamentale nella prevenzione dell'ictus cardioembolico, in specie nei pazienti con fibrillazione atriale. L'elevata frequenza della fibrillazione atriale nella popolazione anziana e l'aumento progressivo nei prossimi anni dei candidati a tale trattamento pone problemi organizzativi importanti nella gestione di terapie così delicate.

I pazienti con ictus determinante una ridotta mobilità sono ad elevato rischio di tromboembolismo venoso. Nonostante questo, a tutt’oggi esistono incertezze sulla sicurezza e sulla tempistica di somministrazione della profilassi farmacologica anticoagulante nel paziente con ictus ischemico così come sulle indicazioni alla profilassi meccanica con calze elastiche o compressione pneumatica intermittente come alternativa alla profilassi farmacologica.

La terapia antiaggregante piastrinica rappresenta il trattamento di scelta nei pazienti con ictus ischemico, con l’eccezione di coloro nei quali si è documentata una fonte cardioembolica. L’ASA rimane il farmaco più utilizzato, altre molecole con meccanismi di azione differenti come il clopidogrel hanno dimostrato solo lievi potenziali vantaggi. L’associazione di due antiaggreganti piastrinici non ha mantenuto le attese, che erano motivate dai benefici riscontrati nel paziente con cardiopatia ischemica.

Le statine, o inibitori dell’enzima idrossi-metil-glutaril-Coenzima-A riduttasi, sono farmaci di prima scelta per la prevenzione primaria e secondaria di patologie associate alle dislipidemie.[317] È noto da tempo, però, che gli effetti benefici di questi farmaci sulla mortalità e morbosità di pazienti affetti da malattia coronarica (CAD) non sono attribuibili solo all’inibizione della sintesi del colesterolo, ma anche ad altri effetti sulla funzione delle cellule della parete

Fino a poco tempo fa, l'unico approccio terapeutico possibile per l'ictus ischemico era quello di ripristinare al più presto il flusso cerebrale. Negli ultimi anni, la ricerca su culture neuronali e su modelli animali di ischemia cerebrale ha profondamente modificato le nostre conoscenze sulla patogenesi del danno neuronale post-ischemico ed ha aperto la via al possibile utilizzo di interventi farmacologici più mirati ed efficaci.

La neurosonologia, metodica strumentale non invasiva, precisa ed affidabile ha assunto negli anni più recenti un ruolo importante nella diagnostica della patologia cerebrovascolare ischemica, soprattutto nella fase acuta, in quanto permette non solo un’accurata valutazione morfologica e funzionale delle lesioni degli assi vascolari extra e intracranici ma consente anche un monitoraggio costante dell’evoluzione del danno arterioso.

La prima documentazione di una associazione significativa fra infezioni e malattia aterosclerotica deriva da uno studio condotto su un modello animale (pollo) in cui l’infezione da herpes virus risultava essere in grado di indurre lesioni aterosclerotiche nelle grandi arterie con un andamento simile a quello che si osservava quando gli animali erano infetti e supplementati con una dieta ricca di colesterolo.[Minick,1979] Studi successivi sempre in modelli animali hanno indicato che non solo l’i

Nonostante disponiamo di numerosi studi dedicati alle correlazioni anatomo-cliniche, non è stata posta sufficiente attenzione a tutt'oggi alle correlazioni anatomo-strumentali.

L’associazione tra emicrania e rischio di ictus è controversa  (vedi § 6.5.13 e § 17.3.13) e l’argomento resta oggetto di studio.

L'associazione fra consumo di alcool e insorgenza di ictus è poco chiara e potrebbe essere diversa per le diverse etnie.

Sono stati sviluppati una serie di studi tesi a dimostrare l’efficacia protettiva della terapia estro-progestinica. Sebbene studi osservazionali avessero prospettato risultati promettenti, studi appositamente progettati non hanno confermato tali attese.

Questo particolare aspetto delle malattie vascolari è di grande interesse e riguarda soprattutto (ma non solo) quelle famiglie in cui le malattie cardiovascolari si manifestano in età inferiore a 40 anni. L'interesse scientifico per questo tema è enorme: la familiarità è oggi universalmente riconosciuta come uno dei fattori di rischio più importanti per ictus.[54]

Fattori lipidici

Il rapporto fra livelli di colesterolo e ictus è meno stretto e definito rispetto a quello che la colesterolemia ha con la cardiopatia ischemica. Diversi studi osservazionali negli ultimi anni hanno suggerito il ruolo del colesterolo come fattore di rischio per ictus. Inoltre, importanti studi di intervento hanno dimostrato che il decremento dei livelli di LDL colesterolo ottenuto con statine riduce il rischio di ictus.

Sono necessari ulteriori studi per valutare le migliori strategie preventive e terapeutiche per l'ictus in gravidanza e puerperio.

Nuovi studi dovrebbero meglio definire il rapporto rischio beneficio della terapia anticoagulante orale nei pazienti molto anziani (> 80 anni) con fibrillazione atriale, anche e soprattutto con i nuovi farmaci. Sebbene questo rapporto appaia comunque favorevole se la terapia dicumarolica è ben monitorata, scarse sono le evidenze derivate da studi randomizzati e controllati.

Nuovi studi dovranno meglio definire il ruolo della trombolisi nei pazienti con trombosi dei seni venosi cerebrali ad esordio particolarmente grave. Nei pazienti trattati con eparina non frazionata o a basso peso molecolare la tempistica di introduzione degli anticoagulanti orali è incerta.
Rimangono inoltre incertezze relative alla durata della prevenzione secondaria.

Nei pazienti con ictus cerebri la profilassi con calze elastiche a compressione graduata non è risultata essere efficace nella prevenzione del tromboembolismo venoso, per cui nuovi studi dovrebbero valutare altre alternative alla profilassi farmacologica, come la compressione pneumatica intermittente, quando questa è controindicata.

Sono necessari studi di farmaco-economia per dimostrare che un adeguato sistema di controllo clinico dei pazienti in TAO in strutture sanitarie dedicate è economicamente conveniente perché riduce le complicanze del trattamento e quelle del non trattamento. Ulteriori studi dovranno confermare il ruolo di programmi informatici nella gestione di tali pazienti. La possibilità di gestire la TAO in tutto o in parte al di fuori degli ambienti tradizionali (laboratorio e medico prescrittore) è stata presa in considerazione già alla fine degli anni ‘80.

Negli ultimi anni la ricerca clinica ha studiato e validato l’impiego di nuove terapie anticoagulanti, la cui caratteristica fondamentale è la selettività del meccanismo d’azione; questa capacità di bloccare uno specifico “target” della cascata emocoagulativa differenzia tali farmaci sia dalle eparine che dagli anticoagulanti orali che al contrario interagiscono in modo non selettivo a più livelli della trombogenesi.

Alla luce dei recenti studi, l'endoarteriectomia carotidea è ancora da considerarsi il gold standard di trattamento per i pazienti sintomatici con stenosi >=50% ed asintomatici con stenosi >=60%. Permane consolidata l'indicazione allo stenting solo nei casi cosiddetti ad alto rischio chirurgico. Nuove prospettive di ricerca mirano a confrontare i risultati ottenibili dallo stenting o dalla chirurgia in fase precoce, e a randomizzare per tali trattamenti pazienti asintomatici.

Nell'ambito del deterioramento cognitivo vascolare andrà valutato il ruolo del neuroimmaging strutturale e funzionale  come strumento surrogato di identificazione nelle fasi preclinica e subclinica.
È auspicabile che i futuri studi di prevenzione primaria delle patologie cerebrovascolari  incorporino misure cognitive come endpoint primari o secondari.

Le osservazioni precliniche e cliniche suggeriscono un potenziale ruolo delle statine nella prevenzione della fibrillazione atriale. Le evidenze cliniche disponibili non sono tali da raccomandarne l’uso nella prevenzione di nuovi episodi di fibrillazione atriale né nella prevenzione di recidive.

Un moderato consumo di alcool sarebbe un fattore protettivo per ictus mentre elevate quantità, al contrario, sembrebbero essere un importante fattore di rischio per tutti i diversi tipi di ictus. Sono necessari ulteriori studi per confermare questa supposta associazione  tra consumo di alcool e insorgenza di ictus nonché l'applicabilità del ruolo protettivo di dosi moderate di alcool.

Gli aspetti metabolici di rischio da mettere a fuoco comprendono i fattori:

I dati tratti dagli studi clinici su farmaci suggeriscono che:

1. la nimodipina migliora alcune funzioni cognitive e l'impressione clinica globale;
2. gli inibitori dell'acetilcolinesterasi (donepezil, galantamina, rivastigmina) hanno mostrato qualche efficacia nel trattamento di popolazioni eterogenee di pazienti con demenza vascolare, pura e associata a malattia di Alzheimer;
3. nessuno di questi farmaci modifica significativamente le prestazioni nelle attività della vita quotidiana.
    

Approcci riabilitativi che incorporano la motor imagery si sono rivelati efficaci nel migliorare la performance motoria dell’arto superiore paretico. 

Non ci sono sufficienti evidenze per raccomandare l’impiego della motor imagery nella riabilitazione del controllo posturale e del cammino.

I dati disponibili derivanti da una revisione Cochrane non consentono di trarre conclusioni sull’efficacia o sull’inefficacia del trattamento logopedico della disartria a causa dell’assenza di studi randomizzati controllati. Tuttavia alcune linee guida sono giunte a raccomandare, sulla base di studi di buona qualità, la riabilitazione logopedica mediante tecniche per migliorare l’intelligibilità o, ove ciò non sia possibile, tecniche di comunicazione alternativa.

Non vi sono dati circa l’impiego degli inibitori delle PDE5 nel trattamento delle disfunzioni sessuali dopo ictus: una ragionevole condotta potrebbe essere di scegliere in base ai profili di rischio/beneficio emersi dagli studi effettuati in pazienti cardiopatici.