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Il sistema renina-angiotensina è un importante sistema regolatorio renale e cardiovascolare. La ricerca di base ha prodotto nell’ultimo decennio numerose evidenze che suggeriscono il beneficio di trattamenti con farmaci che bloccano l’enzima di conversione (ACE-inibitori) o che antagonizzano il recettore tipo 1 dell'angiotensina (sartani) sulla riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete sperimentale.[434]

La terapia anticoagulante orale ha assunto un ruolo fondamentale nella prevenzione dell'ictus cardioembolico, in specie nei pazienti con fibrillazione atriale. L'elevata frequenza della fibrillazione atriale nella popolazione anziana e l'aumento progressivo nei prossimi anni dei candidati a tale trattamento pone problemi organizzativi importanti nella gestione di terapie così delicate.

I pazienti con ictus determinante una ridotta mobilità sono ad elevato rischio di tromboembolismo venoso. Nonostante questo, a tutt’oggi esistono incertezze sulla sicurezza e sulla tempistica di somministrazione della profilassi farmacologica anticoagulante nel paziente con ictus ischemico così come sulle indicazioni alla profilassi meccanica con calze elastiche o compressione pneumatica intermittente come alternativa alla profilassi farmacologica.

L’indicazione all’utilizzo di farmaci anticoagulanti nella fase acuta dell’ictus ischemico è attualmente molto limitata.

Prima di abbandonare definitivamente la strada della terapia neuroprotettiva dell'ictus, che ha dato risultati così clamorosi negli studi preclinici, occorre rivalutare questi problemi ed intraprendere alcuni passi necessari.[280] Ad esempio, sarebbe auspicabile poter utilizzare tecniche di neuroimmagine, quali quelle basate sulla RM, per determinare lo stadio evolutivo dell'infarto e l'estensione della penombra ma anche per misurare a tempi più brevi l'efficacia del farmaco.

Lo studio dei meccanismi in grado di indurre, mantenere ed interrompere la fibrillazione atriale è un aspetto rilevante della ricerca di base. A prescindere dalla fibrillazione atriale dovuta a preesistenti condizioni aritmogene determinate da patologie cardiache, l'aritmia di per sé determina una serie di alterazioni in grado di portare alla sua cronicizzazione.

La flogosi può essere considerata come uno dei più importanti fra i nuovi fattori di rischio candidati per l’aterosclerosi. Diversi fattori infiammatori sono stati presi in considerazione negli ultimi anni. Alcuni di questi hanno meccanismi che si sovrappongono, importanti azioni sinergiche con il processo aterosclerotico o azioni complementari nello sviluppo della trombosi arteriosa.

Dati riguardanti il possibile effetto benefico dell’attività fisica nei riguardi dell’ictus derivano principalmente da studi osservazionali di coorte e non da studi clinici randomizzati.

Le osservazioni precliniche e cliniche suggeriscono un potenziale ruolo delle statine nella prevenzione della fibrillazione atriale. Le evidenze cliniche disponibili non sono tali da raccomandarne l’uso nella prevenzione di nuovi episodi di fibrillazione atriale né nella prevenzione di recidive.

I dati tratti dagli studi clinici su farmaci suggeriscono che:

1. la nimodipina migliora alcune funzioni cognitive e l'impressione clinica globale;
2. gli inibitori dell'acetilcolinesterasi (donepezil, galantamina, rivastigmina) hanno mostrato qualche efficacia nel trattamento di popolazioni eterogenee di pazienti con demenza vascolare, pura e associata a malattia di Alzheimer;
3. nessuno di questi farmaci modifica significativamente le prestazioni nelle attività della vita quotidiana.
    

Il ripristino delle attività abituali del soggetto colpito da ictus si basa sui processi di recupero intrinseco e compensatorio. Negli ultimi decenni sono stati compiuti numerosi progressi nello sviluppo e nella sperimentazione di interventi riabilitativi finalizzati al recupero funzionale in soggetti colpiti da ictus. I dati attualmente disponibili non consentono di documentare una maggiore efficacia di alcune metodiche rieducative rispetto ad altre. Sono per questo incoraggiati studi clinici di elevata qualità metodologica relativi ai singoli trattamenti riabilitativi.

Per convenzione derivata dagli studi clinici, una stenosi carotidea si definisce sintomatica se l’ultimo episodio ischemico cerebrale o retinico congruo si è verificato nei 6 mesi precedenti. Sulla base di recenti revisioni degli stessi studi è indicato ridurre tale intervallo a non più di 3 mesi.

Ricerca clinica in emergenza nell'ictus cerebrale acuto: proposta di criteri condivisi per la valutazione etica dei protocolli

questo contributo è stato presentato a STROKE2001, Firenze, 19-20 febbraio 2001.