SPREAD

La terapia antitrombotica di prevenzione secondaria in pazienti con ictus acuto va scelta alla luce dell'inquadramento patogenetico del caso, che va fatto al più presto possibile (preferibilmente entro 48 ore al massimo), con l'eventuale ricorso, ove possibile, alle più appropriate indagini strumentali.
Comunque la scelta terapeutica deve tener conto della gravità clinica del paziente e della sua aderenza al trattamento, e della possibilità di effettuare un monitoraggio accurato, qualora necessario, come nel caso della terapia anticoagulante orale.

In caso di documentata occlusione dell'arteria basilare la finestra terapeutica per i trattamenti endovascolari può estendersi oltre le 6 ore dall'esordio dell'evento.

Gli aneurismi del tratto esclusivamente intracavernoso, senza erosione della parete del seno sfenoidale, vanno considerati separatamente, in quanto hanno un basso rischio di sanguinamento anche se sintomatici. L'intervento può rendersi necessario per la presenza di sintomi da compressione più che per il rischio di sanguinamento.

Il trattamento con r-tPA e.v fra le 4,5 e le 6 ore presenta ancora una efficacia tendenziale ma non statisticamente significativa. Lo studio randomizzato e controllato verso terapia standard, chiamato IST3, ha l’obiettivo di rivalutare su una casistica molto ampia, il rapporto rischio/beneficio del trattamento somministrato fino a 6 ore dall’esordio dei sintomi. Questo studio valuta anche efficacia e sicurezza nei pazienti con età >80 anni. I risultati saranno comunicati il 22-5-2012 alla ESC di Lisbona.

In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici che malgrado adeguata terapia antiaggregante presentino ripetute recidive, la terapia anticoagulante orale è un'alternativa ragionevole unitamente all'adeguato controllo dei fattori di rischio.

Nei pz con emorragia cerebrale in trattamento anticoagulante è indicata una rapida correzione dell’emostasi che si ottiene a seconda della terapia anticoagulante in corso con:

solfato di protamina in pazienti in trattamento con eparina ev o sc;

plasma fresco congelato o concentrati di complesso protrombinico associati con vitamina K ev in pazienti in terapia con anticoagulanti orali

GPP: il gruppo SPREAD raccomanda il complesso protrombinico per la maggiore rapidità d'azione, il minor volume infuso e l’assenza di trasmissione di virus

In caso di piastrinopenia da eparina in pazienti in cui deve essere proseguita una terapia antitrombotica, sono indicate le seguenti opzioni terapeutiche: argotraban e, solo nel paziente cardiologico, bivalirudina; gli anticoagulanti orali possono essere iniziati una volta risolta la piastrinopenia da eparina.

Nell’emorragia cerebrale, RM ed angio-RM sono utili in pazienti selezionati, e sono indicate nei pazienti in cui si sospetti una angiopatia amiloide e, a distanza di almeno 30 giorni dall'evento, nei pazienti con lesioni lobari ed angiografia negativa candidati alla chirurgia, per la diagnostica degli angiomi cavernosi.

La valutazione della probabilità clinica di trombosi venosa profonda (TVP) secondo criteri standardizzati può essere utile nella valutazione dei pazienti con ictus in cui si sospetti una TVP al fine di programmare il successivo iter diagnostico.

Nei pazienti da sottoporre a trombolisi i.v. è indicato intervenire a partire da valori di glicemia > 160 mg/dl

La rimozione dei coaguli basali durante l'intervento, la somministrazione di fibrinolitici cisternali o la somministrazione di agenti anti-infiammatori o antiossidanti sono di incerta efficacia nella prevenzione del vasospasmo dopo ESA.

La terapia antifibrinolitica per prevenire il risanguinamento nei pazienti con ESA può essere usata in particolari condizioni, p.e. pazienti con scarsa possibilità di vasospasmo candidati a terapia chirurgica dilazionata, ma non è un trattamento di routine in quanto provoca ischemie cerebrali in proporzione analoga a quella degli episodi di risanguinamento evitati dalla stessa terapia.

Il trattamento dell'ESA da aneurisma è indicato entro 72 ore dall'esordio. I dati di mortalità, disabilità, complicanze neurologiche sono a favore del trattamento endovascolare, che ha però una più alta percentuale di chisura non completa della sacca aneurismatica ed una più alta percentuale di risanguinamenti nel breve periodo, da verificare nei periodi medio-lunghi.

In caso di emorragia cerebrale e piastrinopenia non ci sono evidenze su quale sia il livello al di sotto del quale infondere concentrati piastrinici. Riferendoci al comportamento adottato in ematologia possiamo considerare il valore di 50.000 piastrine quello al di sotto del quale sarebbe opportuno somministrare piastrine in presenza di emorragia cerebrale.

Non ci sono evidenze a favore dell'uso degli anticoagulanti nel progressing stroke, tuttavia, sulla base delle raccomandazioni di alcuni panel internazionali, se ne può indicare l'uso solo nei casi di stenosi subocclusiva carotidea o basilare, o di occlusione di basilare, valutandone l'applicazione in ogni singolo caso.

Nei pazienti con emorragia cerebrale e piastrinopenia è indicato somministrare concentrati piastrinici per valori di piastrine < 50.000, anche se la decisione va presa caso per caso.

Dopo 4-5 giorni dall'insorgenza dell'emorragia cerebrale può essere preso in considerazione l'uso di eparina a basso peso molecolare o di eparina non frazionata a dosi di profilassi.

La sindrome della apnee ostruttive del sonno (OSAS) è un disturbo presente in  circa il 4% della popolazione generale di media età, raggiungendo valori molto più elevati nella popolazione sopra i 60 anni (>20%).[294] L'OSAS è caratterizzata dalla presenza di  episodi ripetitivi e periodici  di ostruzione delle alte vie aeree in corso di sonno, che si accompagnano a desaturazioni di ossigeno e a variazioni continue della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.

Lo studio dei meccanismi in grado di indurre, mantenere ed interrompere la fibrillazione atriale è un aspetto rilevante della ricerca di base. A prescindere dalla fibrillazione atriale dovuta a preesistenti condizioni aritmogene determinate da patologie cardiache, l'aritmia di per sé determina una serie di alterazioni in grado di portare alla sua cronicizzazione.

In pazienti con ictus acuto in coma e/o con danno neurologico severo, è indicato correggere la glicemia quando >180 mg/dl, con target di glicemia fra 140 e 180 mg/dl, utilizzando insulina ev.
In tutti gli altri pazienti con ictus acuto, è indicato correggere la glicemia quando >140-180 mg/dl, con target di glicemia pre-prandiale di 140 mg/dl, utilizzando insulina sc.

Lo studio CLOTS ha escluso una riduzione anche del solo 3% della Trombosi Venosa Profonda (TVP) con l’ uso di calze a compressione graduata. L’uso con compressione pneumatica intermittente è attualmente valutato nello studio CLOTS 3.

La mobilizzazione precoce e l'idratazione sono sempre indicate per la prevenzione delle trombosi venose profonde.

Il trattamento anticoagulante con eparina e.v. o con eparina a basso peso molecolare s.c. rappresenta la scelta prevalente in pazienti con dissecazione dei grossi tronchi arteriosi ed è proposta da gruppi internazionali di esperti nei casi di stenosi subocclusiva in attesa di trattamento chirurgico. In mancanza tuttora di evidenze conclusive, il Gruppo SPREAD suggerisce il trattamento anticoagulante come indicazione generica che richiede una valutazione specifica nel singolo caso.

Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale non è indicato in caso di piccole emorragie intracerebrali (<10 cm³) o di deficit minimi;

Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale è indicato in in caso di emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose, nel caso in cui la lesione strutturale associata sia accessibile chirurgicamente.

Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale è indicato in caso di emorragie cerebellari di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare;

Nei casi di infarto esteso con grave effetto massa e mancata efficacia dei trattamenti antiedema, può essere considerata la chirurgia decompressiva, specialmente in pazienti giovani senza patologie associate e con lesione situata nell'emisfero non dominante.

In pazienti con ictus acuto il trattamento dell'edema cerebrale è indicato in caso di rapido deterioramento dello stato di coscienza, segni clinici di erniazione cerebrale o evidenze neuroradiologiche di edema con dislocazione delle strutture della linea mediana od obliterazione delle cisterne perimesencefaliche.

In pazienti con ictus acuto e ipoglicemia è indicata la pronta correzione tramite infusione di destrosio in bolo e.v., associando tiamina 100 mg in caso di malnutrizione o di abuso di alcool.

La valutazione dello stato di nutrizione e l’intervento nutrizionale sono indicati come componente fondamentale dei protocolli diagnostici-terapeutici dell’ictus, sia in fase acuta che durante il periodo di riabilitazione.

Le piaghe da decubito rappresentano una grave complicanza dell’ictus acuto associata ad un’aumentata mortalità e ad un peggiore andamento clinico e funzionale. Il rischio di piaghe da decubito è più alto nei pazienti obesi, nei diabetici e nei pazienti iponutriti. La terapia antibiotica è indicata solo in presenza di un’estesa cellulite, di segni e sintomi di sepsi e di positività delle emocolture e dovrà essere ad amplissimo spettro, eventualmente includendo uno dei più recenti antibiotici particolarmente attivi verso i cocchi gram-positivi (linezolid, tigeciclina, daptomicina).

La polmonite, che include la polmonite da aspirazione, è la seconda più frequente complicanza infettiva nel paziente con ictus acuto. La terapia sarà almeno inizialmente empirica e basata, nelle forme precoci, su un’aminopenicillina protetta, una cefalosporina di II o III generazione, un carbapenemico (ertapenem) o, in pazienti allergici alle beta-lattamine, un fluorochinolone (tutte queste molecole in associazione ad un agente antianaerobio).

1. Per quanto riguarda l'endoarteriectomia in urgenza è auspicabile utilizzare i modelli di rischio per la selezione dei pazienti.
2. Non esistono a tutt'oggi evidenze sul rapporto rischio/beneficio dell'endoarteriectomia in emergenza nei casi di ictus in evoluzione o di ictus acuto (entro le 6 ore), anche se associati a stenosi critica o a trombosi acuta della carotide.
    

In caso di idrocefalo acuto dopo ESA con riduzione del livello di coscienza è indicato il trattamento con derivazione ventricolare, anche se questo aumenta il rischio di risanguinamento e possono verificarsi complicanze infettive.

La somministrazione di nimodipina per via orale è indicata nel trattamento del vasospasmo dopo ESA. Nell'impossibilità di somministrazione per os può essere indicata la somministrazione e.v.

Per la diagnosi ed il monitoraggio del vasospasmo è indicato l’uso del Doppler transcranico.

Il trattamento endovascolare o chirurgico dell'aneurisma rotto è indicato per ridurre il rischio di risanguinamento dopo ESA.

Un attento monitoraggio dell'evoluzione degli aneurismi parzialmente embolizzati ed il re-intervento per via endovascolare sono indicati a causa del rischio elevato di sanguinamento.

Il trattamento chirugico degli aneurismi con ESA è indicato quando l'aneurisma per morfologia, rapporti anatomici o condizioni vascolari generali non può essere trattato per via endovascolare e nei casi di aneurismi cerebrali associati ad un ematoma cerebrale compressivo.

Angio-RM ed angio-TC sono sempre indicate quando l'angiografia digitale non può essere eseguita.

In presenza di sospetto clinico di ESA, qualora la TC sia negativa, è indicata la rachicentesi.

Gli aneurismi piccoli (<7 mm) senza pregressa storia di ESA o familiarità possono essere trattati con approccio conservativo, ma è indicato monitorare nel tempo se vi è un aumento o una modificazione della conformazione della sacca.

Il trattamento endovascolare o chirurgico degli aneurismi sintomatici è indicato data la loro elevata probabilità di andare incontro a rottura o di provocare sintomi progressivi od embolie.

Gli elementi a favore del trattamento chirurgico o endovascolare di un aneurisma non rotto sono: la giovane età (lunga aspettativa di vita con aumento del rischio cumulativo di rottura), pregressa ESA da altro aneurisma, familiarità per ESA e/o aneurismi, presenza di ipertensione arteriosa non controllata, necessità di trattamento anticoagulante, diametro superiore ai 7 mm, sintomi compressivi o evidenza di ingrandimento progressivo della sacca, localizzazione sulla linea mediana (aneurisma dell'arteria comunicante anteriore o della basilare), sacca irregolare.

Nei pazienti con emorragia cerebrale l’uso di calze elastiche a compressione graduata non è indicato per la profilassi della trombosi venosa profonda.

Per il trattamento dell’ipertensione endocranica in pazienti con emorragia cerebrale sono indicate le seguenti opzioni:

Nei pazienti con emorragia cerebrale non è indicata la profilassi antiepilettica, mentre è indicato il trattamento immediato delle crisi epilettiche.