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In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici che già assumevano ASA prima dell'evento, qualora l’opzione scelta sia di sostituire l’ASA con un altro antiaggregante piastrinico è indicato somministrare  clopidogrel 75 mg/die, o dipiridamolo a lento rilascio 400 mg e ASA 50 mg / die.

Le  placche  presenti   a  livello  dell’arco  aortico  sono   un predittore   importante  nell’insorgenza  di  stroke.

La recidiva di ictus ischemico durante il trattamento anticoagulante pretende una ridiscussione della patogenesi della ischemia cerebrale alla ricerca di cause arteriosclerotiche extra ed intracraniche. Bisogna verificare che non continuino l’assunzione di fumo, alcol e droghe e si devono controllare al meglio la glicemia, l’iperlipidemia e l’ipertensione arteriosa

Le placche aterosclerotiche dell'aorta toracica sono state riconosciute come causa importante di ictus ed embolia periferica. La prevalenza di ateromi aortici nei pazienti con ictus è di circa 21%-27%. [DiTullioMR,1996] L'ecografia transesofagea (ETE) è la metodica d'elezione per studiare le placche aortiche, mentre la TC, la RM e l'ultrasonografia epiaortica perioperatoria possono essere considerate metodiche complementari.

L'ictus e l'infarto miocardico condividono un processo fisiopatologico in gran parte comune, l'aterotrombosi, e questo concetto è rinforzato dal fatto che entrambe le patologie condividono fattori di rischio in gran parte simili. Tra l'altro la cardiopatia ischemica rappresenta la più frequente causa di morte dei pazienti con patologia cerebrovascolare, non tanto nell'immediato periodo dopo l'evento cerebrale quanto piuttosto a distanza.

Circa il 10% dei pazienti con stroke ischemico hanno una frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤30%. [PullicinoPM,2000] Tra i fattori di aumentato rischio tromboembolico nella cardiomiopatia dilatativa ricordiamo la disfunzione ventricolare sinistra, la presenza di trombo ventricolare sinistro e la pregressa tromboembolia. Esiste un consenso riguardo alle indicazioni alla TAO nella cardiomiopatia dilatativa in presenza di FA, trombo ventricolare sinistro o pregresso evento tromboembolico.

Nei pazienti con ictus e FANV non è raro riscontrare lesioni carotidee congruenti con l'emisfero cerebrale colpito. L'incidenza di stenosi carotidea ipsilaterale nei pazienti con ictus e FANV è stimata intorno al 15%. Nel singolo paziente può essere difficile stabilire l'eziologia cardioembolica o carotidea responsabile dell'ictus.

Tutte le LG concordano sull’utilità di ridurre i valori glicemici e quelli della pressione arteriosa nei diabetici, per prevenire le complicanze circolatorie a livello cardiaco e cerebrale. Tre studi di controllo severo dei valori glicemici e di quelli dell’emoglobina glicosilata nel totale di 23.182 casi con manifestazioni cardiocircolatorie o associazione di altri fattori di rischio (ACCORD; ADVANCE; Veterans Affair Diabetes Trial) hanno concluso per l’inutilità di raggiungere target troppo severi.

Fra il 1970 e il 1995, 4 studi hanno valutato gli effetti della terapia antipertensiva nella prevenzione secondaria delle recidive di ictus.

Nella maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale è stato dimostrato che la terapia anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K è in grado di ottenere il miglior effetto protettivo verso l'ictus.

Anche per il clopidogrel sono possibili vari meccanismi alla base della resistenza:

a.  competizione o interazione con altri farmaci; [LauWC,2003]

b.  stretta relazione con l'attività del citocromo epatico P450 3A4 che trasforma il clopidogrel nel metabolita attivo; [LauWC,2004]

È assolutamente validato che l’ipertensione sia un fattore di rischio per ictus ischemico e emorragico.

L'ictus ischemico è frequentemente preceduto da un attacco ischemico transitorio (TIA), che, pur non comportando disabilità, rappresenta un campanello d'allarme di rischio vascolare.[102, 103].

Sono attualmente in corso numerosi studi sia sulla prevenzione che sulla terapia dell'ictus. La rapidità con cui questi studi vengono progettati e attuati non permette di darne un elenco stampato, che sarebbe inevitabilmente obsoleto in pochi mesi. Una lista molto aggiornata degli studi di prevenzione primaria, di terapia, e di prevenzione secondaria dell'ictus ischemico è reperibile sul sito http://www.strokecenter.org/ e su http://clinicaltrials.gov.

La fibrillazione atriale è il più importante fattore di rischio indipendente di ictus ischemico. In base alla stratificazione del rischio individuale per il singolo paziente, anticoagulanti orali ed antiaggreganti piastrinici sono i farmaci di scelta per prevenire gli eventi embolici.

Lo studio dei meccanismi in grado di indurre, mantenere ed interrompere la fibrillazione atriale è un aspetto rilevante della ricerca di base. A prescindere dalla fibrillazione atriale dovuta a preesistenti condizioni aritmogene determinate da patologie cardiache, l'aritmia di per sé determina una serie di alterazioni in grado di portare alla sua cronicizzazione.

Il rischio di ictus cresce in maniera sostanziale con l'aumentare dell'età, come confermato anche dall'analisi dei dati del Framingham Study,[133] ma rimangono ancora da chiarire molti aspetti patogenetici legati al suo sviluppo. Nell'anziano l'elevata incidenza di ictus non è spiegabile solo con i classici fattori di rischio, alcuni dei quali, come il fumo, tendono infatti a ridursi con l'età.[134]

Fattori lipidici

Il rapporto fra livelli di colesterolo e ictus è meno stretto e definito rispetto a quello che la colesterolemia ha con la cardiopatia ischemica. Diversi studi osservazionali negli ultimi anni hanno suggerito il ruolo del colesterolo come fattore di rischio per ictus. Inoltre, importanti studi di intervento hanno dimostrato che il decremento dei livelli di LDL colesterolo ottenuto con statine riduce il rischio di ictus.

I dati più recenti rafforzano ulteriormente le evidenze di un rapporto rischio/beneficio sfavorevole nell'impiego di anticoagulanti orali per la prevenzione secondaria dell'ictus non cardioembolico.

Nuovi studi dovranno meglio definire il ruolo della trombolisi nei pazienti con trombosi dei seni venosi cerebrali ad esordio particolarmente grave. Nei pazienti trattati con eparina non frazionata o a basso peso molecolare la tempistica di introduzione degli anticoagulanti orali è incerta.
Rimangono inoltre incertezze relative alla durata della prevenzione secondaria.

Non vi sono evidenze per identificare le migliori strategie di prevenzione secondaria dell'ictus ischemico in pazienti con pervietà del forame ovale.

L'associazione ASA 50 mg/die più dipiridamolo a lento rilascio 400 mg/die è più efficace (NNT=100) di ASA da sola  ma somministrata a dosi inferiori ai 75 mg/die, quindi è indicata nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico

Lo studio CHARISMA ha concluso che non si ha significativo beneficio, ma neppure differenze di rischio, dalla terapia di associazione di clopidogrel e ASA nella prevenzione degli eventi aterotrombotici.

All'analisi di sottogruppi non pianificati degli studi SPORTIF III e IV, la terapia associata di ASA (<100 mg/die) e warfarin (INR tra 2 e 3) per la prevenzione di recidive in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare aumentava il rischio annuo di emorragie maggiori dell'1,6%. Una differenza di questa entità può essere solo conseguenza del caso.

Lo studio SPARCL ha incluso 4·731 pazienti con TIA o ictus, colesterolo LDL tra 100 e 190 ed esenti da malattia coronarica. Dopo 4,9 anni di trattamento con atorvastatina 80 mg vs placebo, la diminuzione assoluta di ictus e TIA è stata del 2,2% e quella di eventi cardiovascolari del 3,5%. Aumenti persistenti di transaminasi prevalgono nei pazienti trattati con atorvastatina.

Numerose subanalisi dello studio SPARCL hanno confermato la sicurezza ed efficacia di atorvastatin 80 mg/die per ridurre le recidive di stroke e TIA ed eventi vascolari cardiaci,  anche al disopra dei 65 anni, indipendentemente dal sottotipo di stroke, pur in assenza di stenosi delle carotidi. Più bassi sono i livelli di LDL-C maggiore è la riduzione di stroke ischemico. Il rischio di stroke emorragico prevale nei maschi con età avanzata e ipertensione arteriosa al 2° stadio.
 

In due studi, condotti su popolazione giapponese (S-ACCESS) e cinese (CASISP) sono state confrontate con aspirina due diversi antiaggreganti piastrinici, per la prevenzione di recidive di stroke ischemico. S-ACCESS ha studiato il sarprogelato, un inibitore dei recettori della 5-idrossitriptamina, mentre il CASISP ha testato il cilostazol, un inibitore selettivo della fosfodiesterasi 3. Ambedue le molecole non hanno raggiunto il risultato di non inferiorità ma hanno dimostrato, nella popolazione studiata, un minore rischio di emorragie, sistemiche e cerebrali.
 

In pazienti portatori di protesi valvolari con recidiva di ictus dopo ictus ischemico o TIA, durante un trattamento con anticoagulanti orali a dose appropriata, è indicata l'associazione di anticoagulanti orali e dipiridamolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die.

Nei pazienti con ictus o TIA criptogenetico associato a FOP, che hanno altre indicazioni alla TAO quali una diatesi trombofilica o evidenza di trombosi venosa profonda, è indicato il trattamento con warfarin.

Nei pazienti con ictus embolico o TIA che presentino cardiomiopatia dilatativa isolata o associata a fibrillazione atriale non valvolare o trombo ventricolare, è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo un INR 2-3.

Nell'ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non valvolare, la terapia anticoagulante orale è indicata mantenendo un INR di 2-3.

Nei casi di ictus e TIA con alto rischio vascolare, non necessariamente con colesterolo elevato, è indicato l’utilizzo di statine perché determinano una riduzione degli eventi ischemici maggiori.

Nei pazienti con pregresso ictus o TIA è indicato il miglior controllo possibile dell’ipertensione arteriosa usando preferibilmente farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina, calcio antagonisti e diuretici.

L'associazione di ASA e clopidogrel non è indicata per la prevenzione delle recidive di ictus ischemico, perché comporta un aumento dei rischi emorragici senza aumento dei benefici presumibili.

*GPP Read more Raccomandazione 12.3 b  Ictus Prevenzione secondaria Raccomandazione 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Grado A 6a-2010 Vai al volume: 12.2.3 Ticlopidina Nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico è indicato il trattamento antiaggregante con clopidogrel 75 mg/die. *GPP Read more Raccomandazione 12.2   Ictus Prevenzione Prevenzione secondaria Raccomandazione 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Grado A 6a-2010 Vai al volume: 12.2 Gli antiaggreganti piastrinici Nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico è indicato il trattamento antiaggregante per la prevenzione delle recidive. Raccomandazione 12.1 b  Ictus Prevenzione secondaria Raccomandazione 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine 6a-2010 Grado B Vai al volume: 12.1 Interventi per migliorare la pratica clinica Per migliorare la prescrizione delle misure preventive della recidiva di ictus è indicato l’utilizzo di supporti computerizzati sul tipo dei promemoria. Raccomandazione 12.1 a  Ictus Prevenzione Prevenzione secondaria Prevenzione Secondaria Raccomandazione 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine 6a-2010 Grado B Vai al volume: 12.1 Interventi per migliorare la pratica clinica Per migliorare l’implementazione delle misure di prevenzione secondaria dell’ictus è indicato adottare procedure di audit. Raccomandazione 10.12  10 Ictus acuto: Fase di ospedalizzazione (Terapia) Anticoagulanti Pazienti Prevenzione secondaria Protesi Raccomandazione Terapia Anticoagulante Orale 5a-2008 Grado D Vai al volume: 10.1.2.1 Ictus cardioembolico In pazienti con protesi valvolari già in terapia anticoagulante orale ben condotta, è indicata l'associazione agli anticoagulanti orali di antiaggreganti piastrinici. 12. Prevenz. secondaria Prevenzione secondaria Prevenz. secondaria Sintesi 8-6 8 Ictus acuto: Fase preospedaliera e ricovero Evidenze Ictus Pazienti Prevenzione Prevenzione Secondaria Prevenzione secondaria Programma di riabilitazione Riabilitazione Sintesi Trasferimenti 5a-2008 Vai al volume: 8.7 Ricovero Sono tre i tipi di strutture specifiche per l'assistenza all'ammalato con ictus: Read more 1 Introduzione 1 Introduzione Anticoagulanti Antropologia Autonomia Bioetica Carattere Causa di morte Confusione Convalescenza Costi Crescita Dipendenza Disabilità Donne DRG Economia Economia sanitaria Epidemiologia Etica Evidenze Famiglia Fronte Frustrazione Ictus Influenza Linee guida Malattia Medici Metodi di valutazione Mortalità Morte Ospedali Patologia Pazienti Persone Prevenzione Prevenzione Secondaria Prevenzione secondaria Reddito Riabilitazione Ricerca Rischio Sforzo Società Stroke Stroke Unit Studi Tariffa Volume 5a-2008 Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Read more 12.3.2 Aspirina più clopidogrel 6a-2011 Prevenzione secondaria Volume 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Lo studio Management of ATHerothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with Recent Transient Ischemic Attacks or Ischemic Stroke (MATCH) [DienerHC,2004] ha confrontato l'aggiunta di ASA (75 mg) a clopidogrel (75 mg) rispetto a clopidogrel in monoterapia in una popolazione di 7·599 pazienti con TIA o ictus ischemico esorditi da non più di tre mesi. Read more 12.3.1 Aspirina più dipiridamolo 6a-2011 Prevenzione secondaria Volume 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Lo European Stroke Prevention Study-2 (ESPS-2) è uno studio multicentrico internazionale, controllato e randomizzato, che ha valutato l'efficacia del dipiridamolo (formulazione retard 200 mg x 2/die), dell'ASA a basso dosaggio (25 mg x 2/die) e della loro associazione agli stessi dosaggi, contro placebo. I 6·602 pazienti arruolati sono stati randomizzati ai trattamenti previsti dai quattro bracci dello studio: 1) ASA a basso dosaggio; 2) dipiridamolo; 3) associazione di ASA e dipiridamolo; 4) placebo. Read more 12.3 Associazione di antiaggreganti 6a-2011 Fibrillazione Atriale Prevenzione secondaria Rischio Volume 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Come già evidenziato dai risultati della metanalisi di Algra e van Gijn,[AlgraA,1996] l'efficacia dell'ASA, come quella degli altri antiaggreganti utilizzati da soli, nella prevenzione secondaria dell'ictus ischemico è relativamente limitata. La combinazione di farmaci antiaggreganti a meccanismo d'azione diverso potrebbe potenziarne l'efficacia preventiva 12.2.3 Ticlopidina 6a-2011 ADP Anamnesi Cervello Cuore Diarrea Ictus Incidenza Infarto miocardico Intervalli di confidenza Minor Miocardio Morte Morte cerebrale Neutropenia Pazienti Popolazione Prevenzione secondaria Rischio Segni Sintomatica Sintomi Stroke Ticlopidina Volume 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo In due studi clinici randomizzati la tienopiridina, ticlopidina, si è dimostrata più efficace del placebo [GentM,1989] e dell'ASA [HassWK,1989] nella prevenzione secondaria dell'ictus ischemico. Read more 12.2.2 Clopidogrel 6a-2011 Compliance del paziente Ictus Incidenza Infarto miocardico Medici Minor Morte Pazienti Placebo Prevenzione Prevenzione Secondaria Prevenzione secondaria Rischio Stroke Studi Volume 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Clopidogrel è una tienopiridina, strutturalmente simile alla ticlopidina, della quale condivide - oltre al nucleo tienopiridinico - il meccanismo d'azione di inibitore del recettore piastrinico dell'ADP e il graduale inizio dell'effetto antipiastrinico, mentre ha un profilo di tossicità più favorevole della ticlopidina. Read more 12.2.1 Aspirina 6a-2011 Arteria retinica Collo Donne Ictus Ischemia Ischemia cerebrale Minor Morte Occlusione Pazienti Placebo Prevenzione Prevenzione Secondaria Prevenzione secondaria Rischio Stroke Studi Sulfinpirazone Suloctidil Volume 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo L’aspirina sviluppa la sua azione antiaggregante piastrinica attraverso il blocco irrebersibile dell’enzima ciclossigenasi. Harrison e coll. Read more 12.2 Gli antiaggreganti piastrinici 6a-2011 Angina instabile Arterie Dipiridamolo Fibrillazione Atriale Ictus Infarto miocardico Malattia Miocardio Morte Pazienti Prevenzione Prevenzione Secondaria Prevenzione secondaria Rischio Studi Sulfinpirazone Ticlopidina Volume 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo L'Antiplatelet Trialists' Collaboration ha provveduto a una prima metanalisi, pubblicata nel 1988,[ATC,1988] di tutti gli studi condotti con antiaggreganti piastrinici (ASA, sulfinpirazone, dipiridamolo) in pazienti con TIA, ictus, angina instabile o infarto del miocardio. Read more 12.1.1 Il rapporto medico-paziente 6a-2011 Braccio Prevenzione secondaria Volume 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo Accanto alle difficoltà di trasferire nella pratica quotidiana i risultati dei grandi studi clinici, esiste pure la necessità di un accordo sostanziale con i pazienti. La convergenza sulle strategie da usare e sugli obiettivi da raggiungere pretende la migliore conoscenza possibile dei problemi clinici. Se per i medici lo strumento corretto è quello della formazione e dell'aggiornamento, per i pazienti l'unica consapevolezza possibile dipende dalla capacità di comunicazione del medico. Read more 12.1 Interventi per migliorare la pratica clinica 6a-2011 Indicatori Medicina Prevenzione Prevenzione secondaria Prevenzione Secondaria Stroke Volume 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo In Italia le misure di prevenzione secondaria sono ampiamente sotto utilizzate.[FilippiA-Stroke,2003] Sono pertanto necessarie iniziative che migliorino la pratica clinica. Read more 12 Prevenzione secondaria Prevenzione Prevenzione Secondaria Prevenzione secondaria Volume 12 Prevenzione secondaria: Terapia farmacologica a lungo termine Mostra le sintesi e raccomandazioni per questo paragrafo 12 Prevenzione secondaria Sintesi 5-1 5 Diagnosi non in acuto Diagnosi Ictus Prevenzione Prevenzione Secondaria Prevenzione secondaria Prognosi Sintesi 5a-2008 Vai al volume: 5.1.1 Diagnosi differenziale del TIA L’importanza della diagnosi patogenetica di TIA o ictus è strettamente connessa alla possibilità di fare prevenzione secondaria e stabilire la prognosi. La diagnosi integra dati clinici e strumentali. Basi epidemiologiche ed inquadramento diagnostico Bioetica e tutela del cittadino Complicanze psico cognitive dell'ictus Economia e impegno delle risorse Fattori di rischio e prevenzione primaria Ictus acuto Ictus pediatrico giovanile e da cause rare Nutrizione e ictus Prevenzione secondaria Processi gestionali basati sull'evidenza Ruolo della ricerca nella prevenzione Struttura e metodologia Terapia chirurgica Trattamento riabilitativo e continuita' dell'assistenza Analisi e Confronto con Altre Linee Guida torna a: inizio pagina contenuto menu di navigazione Stai per entrare in un'area riservata ai medici SPREAD REGULAR MEMBERSHIP con accesso alla consultazione della bibliografia nei dettagli. Se sei già registrato come SPREAD REGULAR MEMBER inserisci indirizzo email e password per accedere Username o email: Password: Se ancora non hai effettuato la registrazione REGISTRATI e compila il modulo la struttura solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferimenti;