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Nella revisione Cochrane del 2011, relativa a 2 studi su 3477 pazienti asiatici, quelli trattati con cilostazolo avevano un minor rischio di eventi vascolari globali (NNT 38)ed un più basso rischio di ictus emorragico e di eventi avversi (NNT 66  e 31). Sono necessari nuovi studi per valutare la possibilità che il cilostazolo sia ugualmente efficace anche in soggetti di razza non asiatica.

Nei pazienti con recidiva di ictus o TIA associato a FOP, in presenza di trattamento con ASA o con TAO, dopo una rivalutazione  multidisciplinare del caso e in accordo con il paziente è indicata la chiusura del PFO.

La recidiva di ictus ischemico durante il trattamento anticoagulante pretende una ridiscussione della patogenesi della ischemia cerebrale alla ricerca di cause arteriosclerotiche extra ed intracraniche. Bisogna verificare che non continuino l’assunzione di fumo, alcol e droghe e si devono controllare al meglio la glicemia, l’iperlipidemia e l’ipertensione arteriosa

Le placche aterosclerotiche dell'aorta toracica sono state riconosciute come causa importante di ictus ed embolia periferica. La prevalenza di ateromi aortici nei pazienti con ictus è di circa 21%-27%. [DiTullioMR,1996] L'ecografia transesofagea (ETE) è la metodica d'elezione per studiare le placche aortiche, mentre la TC, la RM e l'ultrasonografia epiaortica perioperatoria possono essere considerate metodiche complementari.

L'ictus e l'infarto miocardico condividono un processo fisiopatologico in gran parte comune, l'aterotrombosi, e questo concetto è rinforzato dal fatto che entrambe le patologie condividono fattori di rischio in gran parte simili. Tra l'altro la cardiopatia ischemica rappresenta la più frequente causa di morte dei pazienti con patologia cerebrovascolare, non tanto nell'immediato periodo dopo l'evento cerebrale quanto piuttosto a distanza.

Circa il 10% dei pazienti con stroke ischemico hanno una frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤30%. [PullicinoPM,2000] Tra i fattori di aumentato rischio tromboembolico nella cardiomiopatia dilatativa ricordiamo la disfunzione ventricolare sinistra, la presenza di trombo ventricolare sinistro e la pregressa tromboembolia. Esiste un consenso riguardo alle indicazioni alla TAO nella cardiomiopatia dilatativa in presenza di FA, trombo ventricolare sinistro o pregresso evento tromboembolico.

Nei pazienti con ictus e FANV non è raro riscontrare lesioni carotidee congruenti con l'emisfero cerebrale colpito. L'incidenza di stenosi carotidea ipsilaterale nei pazienti con ictus e FANV è stimata intorno al 15%. Nel singolo paziente può essere difficile stabilire l'eziologia cardioembolica o carotidea responsabile dell'ictus.

Tutte le LG concordano sull’utilità di ridurre i valori glicemici e quelli della pressione arteriosa nei diabetici, per prevenire le complicanze circolatorie a livello cardiaco e cerebrale. Tre studi di controllo severo dei valori glicemici e di quelli dell’emoglobina glicosilata nel totale di 23.182 casi con manifestazioni cardiocircolatorie o associazione di altri fattori di rischio (ACCORD; ADVANCE; Veterans Affair Diabetes Trial) hanno concluso per l’inutilità di raggiungere target troppo severi.

Fra il 1970 e il 1995, 4 studi hanno valutato gli effetti della terapia antipertensiva nella prevenzione secondaria delle recidive di ictus.

Nella maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale è stato dimostrato che la terapia anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K è in grado di ottenere il miglior effetto protettivo verso l'ictus.

Anche per il clopidogrel sono possibili vari meccanismi alla base della resistenza:

a.  competizione o interazione con altri farmaci; [LauWC,2003]

b.  stretta relazione con l'attività del citocromo epatico P450 3A4 che trasforma il clopidogrel nel metabolita attivo; [LauWC,2004]

Lo studio MATCH, su pazienti con TIA o ictus ischemico che, oltre all’evento indice, dovevano presentare precedenti ischemici miocardici o cerebrali o periferici o diabete, ha dimostrato che l’associazione di ASA e clopidogrel, pur riducendo gli eventi ischemici, determina dopo tre mesi di terapia un aumento delle complicanze emorragiche maggiori e a rischio per la vita.