13 Terapia chirurgica

Segreteria Organizzativa e Coordinamento Generale

Pierrel Research Italy
Via Alberto Falck, 15
20099 Sesto San Giovanni (MI)
Tel: +39 02 24134.260
Fax: +39 02 24862994
e-mail: info@spread.it

Raccomandazione 13.26 b

Vai al volume:

La doppia terapia antiaggregante piastrinica, in assenza di controindicazioni, è indicata prima e dopo lo stenting carotideo per almeno 3 mesi. La terapia con statina e il controllo della pressione arteriosa con eventuale terapia antiipertensiva sono indicati prima e dopo la procedura di stenting o di endoarteriectomia carotidea.

Raccomandazione 13.20

Vai al volume:

In caso di età maggiore di 70 anni e assenza di importanti comorbidità è da preferire l’endoarteriectomia allo stenting nella correzione chirurgica della stenosi carotidea, specie se sintomatica e specie in caso di chirurgia precoce.

Sintesi 13-6

Vai al volume: 13.5.3 Endoarteriectomia carotidea con sutura diretta o con patch

Recenti revisioni sistematiche e metanalisi hanno dimostrato che lo stenting carotideo nei confronti dell’endoarteriectomia da un lato si associa in pazienti sintomatici a incremento periprocedurale significativo di rischio di stroke specie non disabilitante, a incremento periprocedurale non significativo di mortalità e a incremento post procedurale non significativo di ogni tipo di stroke, tranne quello disabilitante, mentre dall’altro lato si associa ad una significativa riduzione periprocedurale di rischio di infarto miocardico non fatale.

Raccomandazione 13.22

Vai al volume: 13.5.4 Stenting carotideo

Specie quando l’indicazione alla rivascolarizzazione carotidea e la scelta tra endoarteriectomia e stenting non sono nette è particolarmente indicato:

Raccomandazione 13.3

Vai al volume: 13.2 Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea sintomatica

L'endoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica compresa fra il 50% ed il 69% (equivalente a metodo NASCET) nei pazienti definiti a più alto rischio come pazienti con ischemia recente, con sintomi cerebrali e non oculari, con placca ulcerata – vulnerabile, di età avanzata, di sesso maschile, diabetici, se

Raccomandazione 13.25b

Vai al volume: 13.6.3 Controllo dei fattori di rischio[203]

La doppia terapia antiaggregante piastrinica, in assenza di controindicazioni, é indicata prima e dopo lo stenting carotideo per almeno 3 mesi. La terapia con statina e il controllo della pressione arteriosa con eventuale terapia antiipertensiva sono indicati prima e dopo la procedura di stenting o di endoarteriectomia.

Sintesi 13-6

Vai al volume: 13.5.4 Stenting carotideo

Recenti revisioni sistematiche e metanalisi hanno dimostrato che lo stenting carotideo da un lato si associa in pazienti sintomatici a incremento periprocedurale significativo di rischio di stroke specie non disabilitante, a incremento periprocedurale non significativo di mortalità e a incremento post procedurale non significativo di ogni tipo di stroke, tranne quello disabilitante, mentre dall’altro lato si associa ad una significativa riduzione periprocedurale di rischio di infarto miocardico non fatale.

13.4.3 Diagnostica pre-operatoria della stenosi carotidea

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La TC può fornire anche utili informazioni sulla struttura e composizione della placca carotidea, soprattutto nella sua variante a ricostruzione tridimensionale (TC-3D),[98] essendo molto sensibile alla componente calcifica ma poco a quella non calcifica.

13.2 Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea sintomatica

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Senza dubbio possiamo affermare che i pazienti con stenosi carotidea sintomatica sono maggiormente a rischio di ictus rispetto a quelli con stenosi carotidea asintomatica di pari grado.

13.5.4 Stenting carotideo

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L'angioplastica percutanea transluminale (PTA) con stenting di prima intenzione della carotide extracranica è una metodica alternativa alla tradizionale EC, essenzialmente per i vantaggi conseguenti al fatto che si evitano i rischi connessi all'intervento chirurgico e quindi all'anestesia generale (caso in cui l'EC si conduce in anestesia generale), all’accesso chirurgico al collo e al possibile danno di nervi cranici, al tempo di clampaggio più prolungato, etc.

SetacciC,2010b capitolo13

13.SetacciC,2010b - Setacci C, Chisci E, Setacci F. Iacoponi F, De Donato G, Rossi A. Setacci C, Chisci E, Setacci F. Iacoponi F, De Donato G, Rossi A. Siena Carotid Artery Score. Stroke 2010;41: 1259-1265

SetacciC,2010a capitolo 13

13.SetacciC,2010a - Setacci C., De Rango P. Setacci C., De Rango P. A light in the shadows in the carotid stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 527-528

NaylorAR,2010 capitolo 13

13.NaylorAR,2010 - Naylor AR. Naylor AR. Riding on the CREST of a wave. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39, 523-526

BrottTG,2010 capitolo 13

13.BrottTG,2010 - Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF; CREST Investigators. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.

SidawyAN,2009 capitolo 13

13.SidawyAN,2009 - Sidawy AN, Zwolak RM, White R, Siami F, Schermerhorn M, Sicard G, Sidawy AN, Zwolak RM, White R, Siami F, Schermerhorn M, Sicard G, Risk-adjusted 30-day outcomes of carotid stenting and endarterectomy: Results from the SVS Vascular Registry. Journal of Vascular Surgery 2009; 49: 71-79

EderleJ,2009a capitolo 13

13.EderleJ,2009a - Ederle J, Featherstone R, Brown MM. Ederle J, Featherstone R, Brown MM. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis (Review) The Cochrane Library 2009

RothwellPM,2009 capitolo 13

13.RothwellPM,2009 - Rothwell PM. Rothwell PM. Poor outcomes after endovascular treatment of symptomatic carotid stenosis: time for a moratorium. The Lancet Neurology 2009; 8: 871 - 873

EderleJ,2010 capitolo 13

13.EderleJ,2010 - Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, de Borst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman PJ, Macdonald S, Lyrer PA, Hendriks JM, McCollum C, Nederkoorn PJ, Brown MM. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, de Borst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman PJ, Macdonald S, Lyrer PA, Hendriks JM, McCollum C, Nederkoorn PJ, Brown MM. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. International Carotid Stenting Study investigators. Lancet 2010 Mar 20;375(9719):985-997

EderleJ,2009 capitolo 13

13.EderleJ,2009 - Ederle J, Bonati L, Dobson J, Roland L, Featherstone R, Gaines PA, Beard J, Venables G, Markus HS, Clifton A, Sandercock P, Brown M, on behalf of the CAVATAS Investigators Ederle J, Bonati L, Dobson J, Roland L, Featherstone R, Gaines PA, Beard J, Venables G, Markus HS, Clifton A, Sandercock P, Brown M, on behalf of the CAVATAS Investigators Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial. The Lancet Neurology 2009; Vol 8, Issue 10 : 898-907

BonatiL,2009 capitolo 13

13.BonatiL,2009 - Bonati L, Ederle J, JH McCabe D, Dobson J, Featherstone R, Gaines P, Venables G, Markus HS, Clifton A, Sandercock P, Brown M, on behalf of the CAVATAS Investigators. Bonati L, Ederle J, JH McCabe D, Dobson J, Featherstone R, Gaines P, Venables G, Markus HS, Clifton A, Sandercock P, Brown M, on behalf of the CAVATAS Investigators. Long-term risk of carotid restenosis in patients randomly assigned to endovascular treatment or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial. The Lancet Neurology 2009; 8 : 908 – 917

13.5.2 Protezione e monitoraggio cerebrale

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Il problema della scelta e conduzione dell'anestesia nell'EC è strettamente correlato a quello della protezione e del monitoraggio cerebrale, per ridurre al minimo il rischio dell'ischemia cerebrale e dell'ictus intraoperatorio da clampaggio.

HansSS,2007 capitolo 2007

13.HansSS,2007 - Hans SS, Jareunpoon O. Hans SS, Jareunpoon O. Prospective evaluation of electroencephalography, carotid artery stump pressure, and neurologic changes during 314 consecutive carotid endarterectomies performed in awake patients. J Vasc Surg. 2007 Mar;45:511-515.

MoritzS,2007 capitolo 13

13.MoritzS,2007 - Moritz S, Kasprzak P, Arlt M, Taeger K, Metz C. Moritz S, Kasprzak P, Arlt M, Taeger K, Metz C. Accuracy of cerebral monitoring in detecting cerebral ischemia during carotid endarterectomy: a comparison of transcranial Doppler sonography, near-infrared spectroscopy, stump pressure, and somatosensory evoked potentials. Anesthesiology. 2007 Oct;107(4):563-569.

13.5.1 Tipo di anestesia

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In tutti gli studi chirurgici randomizzati e controllati, sia nei sintomatici sia negli asintomatici, i benefici dell'EC sono strettamente correlati al rischio di complicanze gravi (ictus o morte) perioperatorie (entro 30 giorni dall'intervento), che deve essere il minimo possibile e ben al di sotto del 3% negli asintomatici.

BevilaquaS,2009a capitolo 13

13.BevilaquaS,2009a - Bevilacqua S, Romagnoli S, Ciappi F, Lazzeri C, Gelsomino S, Pulli R, Pratesi C, Gensini GF. Bevilacqua S, Romagnoli S, Ciappi F, Lazzeri C, Gelsomino S, Pulli R, Pratesi C, Gensini GF. Patient cooperation during general anesthesia for combined carotid and coronary artery surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009 Jun;23(3):439-40.

BevilaquaS,2009 capitolo 13

13.BevilaquaS,2009 - Sergio Bevilacqua, Stefano Romagnoli, Francesco Ciappi, Chiara Lazzeri, Sandro Gelsomino, Carlo Pratesi, and Gian Franco Gensini. Sergio Bevilacqua, Stefano Romagnoli, Francesco Ciappi, Chiara Lazzeri, Sandro Gelsomino, Carlo Pratesi, and Gian Franco Gensini. Anesthesia for Carotid Endarterectomy: The Third Option. Patient Cooperation During General Anestesia. Anesth. Analg. 2009; 108: 1929-1936

LewisSC,2008 capitolo 13

13.LewisSC,2008 - Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, Torgerson D, Dellagrammaticas D, Horrocks M, Liapis C, Banning AP, Gough M, Gough MJ. Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, Torgerson D, Dellagrammaticas D, Horrocks M, Liapis C, Banning AP, Gough M, Gough MJ. GALA Trial Collaborative Group, General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2008 Dec 20;372(9656):2132-2142.

PennekampCW,2009 capitolo 13

13.PennekampCW,2009 - Pennekamp CW, Bots ML, Kappelle LJ, Moll FL, de Borst GJ. Pennekamp CW, Bots ML, Kappelle LJ, Moll FL, de Borst GJ. The value of near-infrared spectroscopy measured cerebral oximetry during carotid endarterectomy in perioperative stroke prevention. A review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Nov;38(5):539-545

AbbottAL,2009 capitolo 13

13.AbbottAL,2009 - bbott AL et al Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke. 2009 Oct;40(10):573-83

SpenceJD,2010 capitolo 13

13.SpenceJD,2010 - Spence JD et al. Spence JD et al. Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis. Arch Neurol. 2010 Feb;67(2):180-186.

HallidayA,2010 capitolo 13

13.HallidayA,2010 - Halliday A et al Halliday A et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1074-1084

RerkasemK,2009 capitolo 13

13.RerkasemK,2009 - Rerkasem K, Rothwell PM Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of carotid endareterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery. Stroke 2009; 40: 564-572

FairheadJF,2005 capitolo 13

13.FairheadJF,2005 - Fairhead JF, Mehta Z, Rothwell PM Fairhead JF, Mehta Z, Rothwell PM. Population-based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrent stroke. Neurology 2005;65:371–375.

LovettJK,2004 capitolo 13

13.LovettJK,2004 - Lovett JK, Coull A, Rothwell PM, on behalf of the Oxford Vascular Study. Lovett JK, Coull A, Rothwell PM, on behalf of the Oxford Vascular Study. Early risk of recurrent stroke by aetiological subtype: implications for stroke prevention. Neurology 2004;62:569–574.

SheehanOC,2010 capitolo 13

13.SheehanOC,2010 - Orla C. Sheehan, MB; Lorraine Kyne, MD; Lisa A. Kelly, MB; Niamh Hannon, MB; Michael Marnane, MB; Aine Merwick, MB; Patricia M.E. McCormack, MD; Joseph Duggan, MD; Alan Moore, MD; Joan Moroney, MD; Leslie Daly, PhD; Dawn Harris, BSc; Gillian Horgan, BSc; Emma B. Williams, PhD Peter J. Kelly, MD Orla C. Sheehan, MB; Lorraine Kyne, MD; Lisa A. Kelly, MB; Niamh Hannon, MB; Michael Marnane, MB; Aine Merwick, MB; Patricia M.E. McCormack, MD; Joseph Duggan, MD; Alan Moore, MD; Joan Moroney, MD; Leslie Daly, PhD; Dawn Harris, BSc; Gillian Horgan, BSc; Emma B. Williams, PhD Peter J. Kelly, MD. Population-Based Study of ABCD2 Score, Carotid Stenosis, and Atrial Fibrillation for Early Stroke Prediction After Transient Ischemic Attack The North Dublin TIA Study. Stroke 2010 ;41:844-850

MatthewFG,2010 capitolo 13

13.MatthewFG,2010 - Matthew F. Giles, DPhil; Greg W. Albers, MD; Pierre Amarenco, MD; Murat M. Arsava, MD; Andrew Asimos, MD; Hakan Ay, MD; David Calvet, MD; Shelagh Coutts, MD; Brett L. Cucchiara, MD; Andrew M. Demchuk, MD; S. Claiborne Johnston, MD; Peter J. Kelly, MD; Anthony S. Kim, MD; Julien Labreuche, BS; Philippa C. Lavallee, MD; Jean-Louis Mas, MD; Aine Merwick, MB; Jean Marc Olivot, MD; Francisco Purroy; Wayne D. Rosamond, MD; Rossella Sciolla, MD Peter M. Rothwell, PhD Matthew F. Giles, DPhil; Greg W. Albers, MD; Pierre Amarenco, MD; Murat M. Arsava, MD; Andrew Asimos, MD; Hakan Ay, MD; David Calvet, MD; Shelagh Coutts, MD; Brett L. Cucchiara, MD; Andrew M. Demchuk, MD; S. Claiborne Johnston, MD; Peter J. Kelly, MD; Anthony S. Kim, MD; Julien Labreuche, BS; Philippa C. Lavallee, MD; Jean-Louis Mas, MD; Aine Merwick, MB; Jean Marc Olivot, MD; Francisco Purroy; Wayne D. Rosamond, MD; Rossella Sciolla, MD Peter M. Rothwell, PhD. Addition of Brain Infarction to the ABCD2 Score (ABCD2I) A Collaborative Analysis of Unpublished Data on 4574 Patients. Stroke 2010; 41:1907-1913

RothwellPM,2007 capitolo 13

13.RothwellPM,2007 - Rothwell PM 20.2Rothwell PM. Transient ischaemic attacks: time to wake up. Heart 2007;93:893-894

Population based study of early risk after TIA or minor stroke.

13.CoullAJ,2004 - Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM. Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM. Population based study of early risk after TIA or minor stroke. BMJ 2004; 328: 326-329

RerkasemK,2009 capitolo 13

13.RerkasemK,2009 - Rerkasem K, Rothwell PM Rerkasem K, Rothwell PM, Temporal trends in the risk of stroke and death due to endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: an updated systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 504-511

Temporal trends in the risk of stroke and death due to endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: an updated systematic review.

/1.3/RerkasemK,2009 - Rerkasem K, Rothwell PM, Temporal trends in the risk of stroke and death due to endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: an updated systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 504-511

Raccomandazione 13.28

Vai al volume: 13.6.4.2 Follow-up ottimale

Dopo chirurgia della carotide è indicato un controllo post procedurale con ecocolorDoppler dei tronchi sovraortici prima della dimissione e al follow up entro i primi 3 mesi dall'intervento, quindi a 6 mesi, a 1 anno e successivamente con cadenza annuale, mentre

Raccomandazione 13.27

Vai al volume: 13.6.4.1 La restenosi

La correzione chirurgica della restenosi o della recidiva di restenosi è indicata quando questa è di grado elevato e responsabile di una sintomatologia neurologica chiaramente correlata.

Raccomandazione 13.25

Vai al volume: 13.6.2 Controllo post-procedurale

Il controllo post-procedurale di qualità di risultato, che può portare all'identificazione e all'eventuale riparazione di difetti in corso di procedura chirurgica carotidea, è indicato in quanto si associa a significativa riduzione delle complicanze maggiori peri-operatorie e post operatorie, compresa la restenosi e l'ictus a distanza.

Raccomandazione 13.24

Vai al volume: 13.6.1 Complicanze perioperatorie

È indicato che ogni centro valuti e renda nota la propria incidenza (dopo endoarterectomia e dopo stenting carotideo) di complicanze gravi (morte, ictus, infarto miocardico) perioperatorie, che possono condizionare l'indicazione all'intervento, specie nella stenosi carotidea asintomatica.

Raccomandazione 13.21

Vai al volume: 13.5.4 Stenting carotideo

Lo stenting carotideo non è indicato in presenza di sospetto materiale trombotico o tromboembolico endoluminale carotideo o in presenza di anatomia dei tronchi sovraortici particolarmente sfavorevole.

Raccomandazione 13.19

Vai al volume: 13.5.4 Stenting carotideo

Lo stenting carotideo, con adeguati livelli di qualità procedurale e adeguata protezione cerebrale se non controindicata nel singolo caso, a parità di rischio di complicanze gravi perioperatorie, è da preferire all'endoart

Raccomandazione 13.18

Vai al volume: 13.5.4 Stenting carotideo

Le evidenze hanno finora dimostrato solo in centri esperti di eccellenza una certa equivalenza o non inferiorità dello stenting carotideo rispetto all’endoarteriectomia e ulteriori evidenze sono necessarie per cui non è indicato un cambio di tendenza dall’endoarteriectomia verso lo stenting nella correzione chirurgica di scelta della stenosi carotidea.

Raccomandazione 13.15

Vai al volume: 13.5.1 Tipo di anestesia

Per l’endoarteriectomia carotidea è indicato un monitoraggio cerebrale intraoperatorio di affidabilità controllata mediante EEG o Potenziali Evocati Somatosensoriali in caso di anestesia generale oppure mediante anestesia locoregionale.

Raccomandazione 13.11

Vai al volume: 13.4.2 Diagnostica cerebrale pre-operatoria

In caso di ictus maggiore disabilitante non è indicata la terapia chirurgica carotidea.

Raccomandazione 13.8

Vai al volume: 13.4.1 Indagine cardiologica e inquadramento sistemico

Nei pazienti candidati alla rivascolarizzazione carotidea e coronarica è indicato dare la precedenza al distretto più compromesso clinicamente.

Raccomandazione 13.6

Vai al volume: 13.3 Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea asintomatica

L’intervento di endoarteriectomia in caso di stenosi carotidea asintomatica uguale o maggiore al 60% (equivalente a metodo NASCET) è indicato solo se il rischio perioperatorio (entro 1 mese dall’intervento) di complicanze (morte e ogni tipo di ictus) è particolarmente basso e ben inferiore a 3%. In tali termini l’intervento, comportando comunque un beneficio modesto (riduzione di rischio assoluto di ictus 1% per anno) rispetto alla miglior tera

Sintesi 13-2

Vai al volume: 13.3 Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea asintomatica

Le attuali evidenze sul beneficio dell’endoarteriectomia nella stenosi carotidea asintomatica sottolineano l’importanza di valutare il vantaggio della miglior terapia chirurgica nei confronti della miglior terapia medica.

Raccomandazione 13.4

Vai al volume: 13.2 Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea sintomatica

In caso di stenosi carotidea superiore al 50% (equivalente a metodo NASCET) e di TIA o ictus minore è indicata l’endoarteriectomia precoce, cioè entro le prime due settimane dall’evento ischemico minore. E’ presumibile che l’endoarteriectomia offra il massimo beneficio se eseguita nei primi giorni dal sintomo, probabilmente entro 48 ore dal sintomo, e in ogni caso alla stabilizzazione dell’evento ischemico cerebrale.

Sintesi 13-1

Vai al volume: 13.2 Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea sintomatica

In caso di stenosi carotidea sintomatica la endoarteriectomia comporta un netto anche se modesto beneficio rispetto alla sola terapia medica per stenosi tra 50% e 69% (equivalente a metodo NASCET - NNT 22 per ogni ictus ipsilaterale, NNT non significativo per ictus disabilitante e morte), ed un elevato beneficio per stenosi tra 70% e 99% (equivalente a metodo NASCET - NNT 6 e 14 rispettivamente), purché in assenza di near occlusion.

Voce bibliografica 210 capitolo 13

13 Terapia chirurgica

13.210 - Golledge J, Cuming R, Ellis M, Beattie DK, Davies AH, Greenhalgh RM. Golledge J, Cuminig R, Ellis M, Beattie DK, Davies AH, Greenhalgh RM. Clinical follow-up rather than duplex surveillance after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1997; 25: 55-63.

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