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Senza dubbio possiamo affermare che i pazienti con stenosi carotidea sintomatica sono maggiormente a rischio di ictus rispetto a quelli con stenosi carotidea asintomatica di pari grado.

Il problema della scelta e conduzione dell'anestesia nell'EC è strettamente correlato a quello della protezione e del monitoraggio cerebrale, per ridurre al minimo il rischio dell'ischemia cerebrale e dell'ictus intraoperatorio da clampaggio.

Area della terapia dell’ictus acuto [10] 

Anche in quest’area si evidenzia un maggior dettaglio descrittivo (65 Raccomandazioni e 31 Sintesi) insieme con differenze di gradazione rispetto alle specifiche Linee guida dell’AHA/ASA e dell’ESO.

L’organizzazione assistenziale per processi consiste nell’applicazione di un sistema per processi in ambito organizzativo, che presuppone  una esplicita identificazione del processo stesso e delle sue componenti, delle interazioni tra di essi, nonché delle loro modalità di gestione. Il maggiore vantaggio è quello di garantire il governo della continuità assistenziale controllandone la qualità, l’efficacia e l’efficienza.

La percentuale di recidive dopo ictus in età pediatrica è variabile a seconda delle casistiche ed è generalmente stimata tra il 6% ed il 30%.[ChabrierS,2000, LanthierS,2000, PerlmanJM,1994] Il rischio è più alto nei primi 6 mesi.

La terapia trombolitica va presa in considerazione in presenza di una trombosi estesa con disfunzione d’organo o quando esiste il rischio di perdita di un arto. Non vi sono  evidenze di un beneficio nei neonati con ictus ischemico e trombosi venosa cerebrale. Vengono discusse pertanto le generalità e alcune caratteristiche della trombolisi in  epoca neonatale anche in considerazione del fatto che l’emorragia cerebrale può rappresentare una complicanza di una terapia trombolitica

Aspirina è il principale agente antiaggregante di uso pediatrico; non sembra avere un effetto additivo sulla ridotta funzionalità delle piastrine del neonato; ma la durata del potenziale rischio di sanguinamento è maggiore nel neonato a causa della ridotta clearance del farmaco.

La piastrinopenia costituisce l’indicatore più sensibile di trombosi del microcircolo (sepsi) e del macrocircolo. (VeldmanA,2008, SaxonhouseMA,2009, MonagleP,2006, Manco-JohnsonMJ,2002).

E’ considerato un gruppo eterogeneo di condizioni  cliniche in cui vi è un’alterazione focale del flusso ematico cerebrale secondario a trombosi o embolizzazione arteriosa o venosa che può verificarsi  dalla 20° settimana di gestazione fino a 28 gg di vita post natale.

E’ un’ importante causa di paralisi cerebrale e di altre disabilità croniche neurologiche includenti epilessia, deficit  cognitivi (come disturbi del linguaggio) e anomalie comportamentali.

Gli esiti dell’ictus neonatale variano tra i diversi studi; l’outcome è variabile e dipende dalla severità, dalla sede anatomica e da fattori non ben caratterizzati (Tabella 17:II). Utili informazioni sui reliquari cognitivi e motori a lungo termine sono forniti da studi di neuroimaging ed elettroencefalografici. Un danno delle funzioni linguistiche, con deficit della prosodia, è stato evidenziato in bambini con precoce danno cerebrale unilaterale.

I neonati sono il gruppo pediatrico affetto più frequentemente dalla malattia tromboembolica la cui fisiopatologia non è ancora ben definita, così come la reale importanza dei diversi fattori protrombotici evidenziati, sia genetici che acquisiti [SchimdtB,1995, SanerkinNG,1966].

La recidiva di ictus ischemico durante il trattamento anticoagulante pretende una ridiscussione della patogenesi della ischemia cerebrale alla ricerca di cause arteriosclerotiche extra ed intracraniche. Bisogna verificare che non continuino l’assunzione di fumo, alcol e droghe e si devono controllare al meglio la glicemia, l’iperlipidemia e l’ipertensione arteriosa

Le placche aterosclerotiche dell'aorta toracica sono state riconosciute come causa importante di ictus ed embolia periferica. La prevalenza di ateromi aortici nei pazienti con ictus è di circa 21%-27%. [DiTullioMR,1996] L'ecografia transesofagea (ETE) è la metodica d'elezione per studiare le placche aortiche, mentre la TC, la RM e l'ultrasonografia epiaortica perioperatoria possono essere considerate metodiche complementari.

L'ictus e l'infarto miocardico condividono un processo fisiopatologico in gran parte comune, l'aterotrombosi, e questo concetto è rinforzato dal fatto che entrambe le patologie condividono fattori di rischio in gran parte simili. Tra l'altro la cardiopatia ischemica rappresenta la più frequente causa di morte dei pazienti con patologia cerebrovascolare, non tanto nell'immediato periodo dopo l'evento cerebrale quanto piuttosto a distanza.

Circa il 10% dei pazienti con stroke ischemico hanno una frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤30%. [PullicinoPM,2000] Tra i fattori di aumentato rischio tromboembolico nella cardiomiopatia dilatativa ricordiamo la disfunzione ventricolare sinistra, la presenza di trombo ventricolare sinistro e la pregressa tromboembolia. Esiste un consenso riguardo alle indicazioni alla TAO nella cardiomiopatia dilatativa in presenza di FA, trombo ventricolare sinistro o pregresso evento tromboembolico.

Nei pazienti con ictus e FANV non è raro riscontrare lesioni carotidee congruenti con l'emisfero cerebrale colpito. L'incidenza di stenosi carotidea ipsilaterale nei pazienti con ictus e FANV è stimata intorno al 15%. Nel singolo paziente può essere difficile stabilire l'eziologia cardioembolica o carotidea responsabile dell'ictus.

Tutte le LG concordano sull’utilità di ridurre i valori glicemici e quelli della pressione arteriosa nei diabetici, per prevenire le complicanze circolatorie a livello cardiaco e cerebrale. Tre studi di controllo severo dei valori glicemici e di quelli dell’emoglobina glicosilata nel totale di 23.182 casi con manifestazioni cardiocircolatorie o associazione di altri fattori di rischio (ACCORD; ADVANCE; Veterans Affair Diabetes Trial) hanno concluso per l’inutilità di raggiungere target troppo severi.

Fra il 1970 e il 1995, 4 studi hanno valutato gli effetti della terapia antipertensiva nella prevenzione secondaria delle recidive di ictus.

Nella maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale è stato dimostrato che la terapia anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K è in grado di ottenere il miglior effetto protettivo verso l'ictus.

Anche per il clopidogrel sono possibili vari meccanismi alla base della resistenza:

a.  competizione o interazione con altri farmaci; [LauWC,2003]

b.  stretta relazione con l'attività del citocromo epatico P450 3A4 che trasforma il clopidogrel nel metabolita attivo; [LauWC,2004]

La misurazione dell’indice caviglia-braccio (ankle-brachial index [ABI]) rappresenta un metodo semplice e sensibile per individuare la presenza di un’arteriopatia ostruttiva periferica.

La sindrome della apnee ostruttive del sonno (OSAS) è un disturbo presente in  circa il 4% della popolazione generale di media età, raggiungendo valori molto più elevati nella popolazione sopra i 60 anni (>20%).[294] L'OSAS è caratterizzata dalla presenza di  episodi ripetitivi e periodici  di ostruzione delle alte vie aeree in corso di sonno, che si accompagnano a desaturazioni di ossigeno e a variazioni continue della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.

Una delle possibili localizzazioni della malattia aterosclerotica è rappresentata dall’arco dell’aorta. I fattori che si associano alla presenza di placche dell’arco aortico sono l’età avanzata, la presenza di ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia e fumo di sigaretta ma anche fattori di rischio vascolare emergenti quali iperomocisteinemia, aumento dei globuli bianchi e dei valori della proteina C reattiva  [Kronzon,2006].

Una dieta lontana dalle caratteristiche del regime alimentare mediterraneo, cioè povera di frutta, verdura, cereali integrali e pesce, e ad elevato contenuto di sodio, è associata ad un incremento del rischio di ictus, in particolare di ictus ischemico.[Chiuve,2008];  [Fung,2009];  [Myint,2009] [11