SPREAD

Nella CADASIL la presenza di fattori di rischio vascolare quali ipertensione arteriosa, elevati livelli di emoglobina A1c e il fumo possono favorire un peggioramento clinico e neuroradiologico

Gli elementi chiave per definire il sottotipo di VCI sono:

1.Test neuropsicologici

2.Anamnesi ed esame neurologico

3.Neuroimmagini

Il termine VCI comprende tutte le forme di deterioramento cognitivo di origine vascolare dal MCI alla VaD. In particolare il VCI può essere classificato in:

1.Demenza vascolare (VaD)

2.Probabile VaD

3.Possibile VaD

4.MCI vascolare (VaMCI)

5.Probabile VaMCI

6.Possibile VaMCI

7.VaMCI instabile

I criteri diagnostici sono riportati in tabella

Interventi di prevenzione delle patologie vascolari croniche potrebbero essere utili nel ridurre le dimensioni epidemiologiche della VaD (o di VCI?).

Il termine "Vascular Cognitive Impairment (VCI)" è usato per definire tutto lo spettro dei disordini cognitivi associati alla patologia cerebrovascolare, dalla franca demenza (VaD) al deficit cognitivo lieve (VaMCI).

Nei pazienti con ESA giovani e/o con gradi bassi di gravità clinica, a parità di indicazione e di condizioni operative, la scelta tra terapia chirurgica o endovascolare é affidata alla collaborazione tra neuroradiologo interventista e neurochirurgo ed é influenzata dalla relativa esperienza degli operatori

Nei pazienti con trombosi dei seni venosi, la trombolisi selettiva è un trattamento opzionale da considerarsi in caso di inefficacia della terapia anticoagulante con eparina e.v.

Recenti revisioni sistematiche e metanalisi hanno dimostrato che lo stenting carotideo nei confronti dell’endoarteriectomia da un lato si associa in pazienti sintomatici a incremento periprocedurale significativo di rischio di stroke specie non disabilitante, a incremento periprocedurale non significativo di mortalità e a incremento post procedurale non significativo di ogni tipo di stroke, tranne quello disabilitante, mentre dall’altro lato si associa ad una significativa riduzione periprocedurale di rischio di infarto miocardico non fatale.

Gli aneurismi del tratto esclusivamente intracavernoso, senza erosione della parete del seno sfenoidale, vanno considerati separatamente, in quanto hanno un basso rischio di sanguinamento anche se sintomatici. L'intervento può rendersi necessario per la presenza di sintomi da compressione più che per il rischio di sanguinamento.

Il trattamento con r-tPA e.v fra le 4,5 e le 6 ore presenta ancora una efficacia tendenziale ma non statisticamente significativa. Lo studio randomizzato e controllato verso terapia standard, chiamato IST3, ha l’obiettivo di rivalutare su una casistica molto ampia, il rapporto rischio/beneficio del trattamento somministrato fino a 6 ore dall’esordio dei sintomi. Questo studio valuta anche efficacia e sicurezza nei pazienti con età >80 anni. I risultati saranno comunicati il 22-5-2012 alla ESC di Lisbona.

In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici che malgrado adeguata terapia antiaggregante presentino ripetute recidive, la terapia anticoagulante orale è un'alternativa ragionevole unitamente all'adeguato controllo dei fattori di rischio.

Studi recenti stanno valutando il ruolo di nuovi antiaggreganti che basano la loro azione sulla inibizione del recettore attivato dalla trombina (PAR-1), quali vorapaxar e atopaxar. La maggior parte dei pazienti arruolati negli studi di fase III sono pazienti con cardiopatia ischemica e sindromi coronariche acute.

Nello studio RE-LY, il dabigatran è risultato non inferiore al warfarin nel trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale; alla dose di 110 mg due volte al dì il farmaco è risultato più sicuro del warfarin nella riduzione degli eventi emorragici mentre a quella di 150 mg due volte al dì sembra essere più efficace nel ridurre gli eventi ischemici. Nei pazienti trattati con dabigatran 150 mg due volte al giorno,  il tasso di emorragie gastrointestinali maggiori è risultato più elevato che nei pazienti trattati con warfarin, a parità di eventi avversi.

In pazienti con ictus acuto e diabete in trattamento con ipoglicemizzanti orali, è possibile proseguire la loro somministrazione in presenza di un quadro clinico lieve e stabile e di situazione metabolica altrettanto stabile. Sono da preferire ipoglicemizzanti orali a emivita breve (Biguanidi, Glicazoni) per il minor rischio di ipoglicemia, ponendo attenzione a possibili controindicazioni che si potrebbero verificare durante il ricovero quali insufficienza renale, instabilità emodinamica, necessità di eseguire esami diagnostici che prevedono utilizzo di m.di c.

L'ictus cerebrale si accompagna frequentemente a disfunzioni vescicali la cui entità e natura sono correlate alla sede ed entità del danno cerebrale. La presenza di un'incontinenza urinaria nella fase acuta dell'ictus è un fattore prognostico indipendente di morte e disabilità residua grave. La ritenzione e il residuo post-minzionale si associano frequentemente a infezioni del tratto urinario a loro volta causa di ulteriori complicazioni del quadro clinico.

La rimozione dei coaguli basali durante l'intervento, la somministrazione di fibrinolitici cisternali o la somministrazione di agenti anti-infiammatori o antiossidanti sono di incerta efficacia nella prevenzione del vasospasmo dopo ESA.

La terapia antifibrinolitica per prevenire il risanguinamento nei pazienti con ESA può essere usata in particolari condizioni, p.e. pazienti con scarsa possibilità di vasospasmo candidati a terapia chirurgica dilazionata, ma non è un trattamento di routine in quanto provoca ischemie cerebrali in proporzione analoga a quella degli episodi di risanguinamento evitati dalla stessa terapia.

Il trattamento dell'ESA da aneurisma è indicato entro 72 ore dall'esordio. I dati di mortalità, disabilità, complicanze neurologiche sono a favore del trattamento endovascolare, che ha però una più alta percentuale di chisura non completa della sacca aneurismatica ed una più alta percentuale di risanguinamenti nel breve periodo, da verificare nei periodi medio-lunghi.

In caso di emorragia cerebrale e piastrinopenia non ci sono evidenze su quale sia il livello al di sotto del quale infondere concentrati piastrinici. Riferendoci al comportamento adottato in ematologia possiamo considerare il valore di 50.000 piastrine quello al di sotto del quale sarebbe opportuno somministrare piastrine in presenza di emorragia cerebrale.

Non ci sono evidenze a favore dell'uso degli anticoagulanti nel progressing stroke, tuttavia, sulla base delle raccomandazioni di alcuni panel internazionali, se ne può indicare l'uso solo nei casi di stenosi subocclusiva carotidea o basilare, o di occlusione di basilare, valutandone l'applicazione in ogni singolo caso.

Nella revisione Cochrane del 2011, relativa a 2 studi su 3477 pazienti asiatici, quelli trattati con cilostazolo avevano un minor rischio di eventi vascolari globali (NNT 38)ed un più basso rischio di ictus emorragico e di eventi avversi (NNT 66  e 31). Sono necessari nuovi studi per valutare la possibilità che il cilostazolo sia ugualmente efficace anche in soggetti di razza non asiatica.

L’ eparina non frazionata (UFH) e l’eparina a basso peso molecolare (LMWH) sono i farmaci di prima scelta per la terapia anticoagulante in epoca neonatale. La durata ottimale della terapia anticoagulante nel neonato in presenza di un evento trombotico sistemico o cerebrale non è ancora ben definita; in generale viene raccomandato un breve periodo di trattamento (15-30 gg) con un monitoraggio regolare del processo trombotico.

In presenza di eventi tromboembolici neonatali, inclusi quelli cerebrali, è indicato eseguire uno screening della funzione emostatica con emocromo completo, PT, APTT e fibrinogeno. Può essere associato il dosaggio del d-dimero esclusivamente per il suo valore predittivo negativo.

In base alle evidenze disponibili, un modello alimentare a basso contenuto di sale ed ispirato alla dieta mediterranea, che includa in particolare un elevato consumo di frutta, verdura, cereali  e cereali integrali ed un consumo regolare di pesce, è consigliabile ai fini della prevenzione primaria dell’ictus.

Tra i nutrienti associati ad un aumento del rischio di ictus ischemico si annoverano in particolare l’eccesso di sodio, alcol e di grassi saturi.

Viceversa, per alcuni nutrienti è stata messa in luce un’azione protettiva:

La prima documentazione di una associazione significativa fra infezioni e malattia aterosclerotica deriva da uno studio condotto su un modello animale (pollo) in cui l’infezione da herpes virus risultava essere in grado di indurre lesioni aterosclerotiche nelle grandi arterie con un andamento simile a quello che si osservava quando gli animali erano infetti e supplementati con una dieta ricca di colesterolo.[Minick,1979] Studi successivi sempre in modelli animali hanno indicato che non solo l’i

La implementazione di un processo o di una pathway nel contesto operativo generale o locale è un’azione complessa e spesso ostacolata da varie barriere tra cui in particolare,  la scarsa consapevolezza a livello della  popolazione generale, tra i professionisti,  tra gli amministratori ed i politici, del problema ictus, ovverosia dei gravi esiti in termini personali, sanitari, e sociali e delle moderne opportunità di prevenzione e trattamento; la svantaggiosa competizione per l’utilizzo delle risorse con altre  patologie con vario impatto sia so

La valutazione, basata sull’evidenza, dei processi con cui viene organizzata l’assistenza all’ictus, e le linee guida conseguenti appaiono di forte interesse sia operativo che promozionale per le decisioni istituzionali, a livello sia nazionale, che regionale che locale.

L’evidenza scientifica (risultati di sperimentazioni controllate della efficacia ed efficienza di processi o pathways alternativi) nel campo dell’ictus cerebrale è estremamente limitata. La base di possibili raccomandazioni è costituita in larga prevalenza da posizioni di consenso tra esperti e da linee guida internazionali o locali. Tuttavia, grazie alla struttura altamente qualificata ed interdisciplinare di SPREAD linee guida orientate in tale ambito appaiono come importante e naturale complemento delle raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche

L’organizzazione assistenziale per processi consiste nell’applicazione di un sistema per processi in ambito organizzativo, che presuppone  una esplicita identificazione del processo stesso e delle sue componenti, delle interazioni tra di essi, nonché delle loro modalità di gestione. Il maggiore vantaggio è quello di garantire il governo della continuità assistenziale controllandone la qualità, l’efficacia e l’efficienza.

Un terzo obiettivo è costituito dall’identificazione delle aree grigie o di incertezza nella scelta del trattamento più appropriato in situazioni desumibili dalla pratica clinica quotidiana.

L’obiettivo principale di quest’area di lavoro, è quello di identificare le raccomandazioni più robuste attraverso l’analisi ed il confronto della loro gradazione nelle diverse linee guida e di verificarne la diffusione all’interno della comunità scientifica e nella pratica quotidiana.

Sono necessari ulteriori studi per valutare le migliori strategie preventive e terapeutiche per l'ictus in gravidanza e puerperio.

Negli ultimi anni la diffusione della terapia anticoagulante orale e l’aumento delle procedure coronariche con posizionamento di stent che rendono necessaria la doppia antiaggregazione hanno fatto sì che un numero sempre maggiore di pazienti venga trattato per diversi mesi con triplice terapia antitrombotica. Tale pratica si accompagna a un elevato rischio emorragico che rende necessaria l’attivazione di misure individualizzate volte a ridurre la durata e l’intensità dell’esposizione a tale rischio.

L’associazione di due diversi antiaggreganti piastrinici (ASA e clopidogrel) è meno efficace del warfarin nella prevenzione dell’ictus ischemico nei pazienti con fibrillazione atriale. Tale associazione è invece più efficace del solo ASA in pazienti con controindicazioni al warfarin, ma il rapporto rischio-beneficio di questa strategia non è chiaro a fronte di un significativo aumento del rischio di emorragie maggiori. 

I nuovi farmaci antiaritmici sono caratterizzati da selettività per i canali ionici atriali e proprietà di blocco multicanale.

In due trial clinici di fase III dronedarone è risultato in grado di ridurre il rischio di ricorrenza di fibrillazione atriale; il farmaco è attualmente oggetto di revisione in rapporto al suo profilo di beneficio/rischio.

Nuovi studi sono necessari per meglio identificare le cause di eventi ischemici in corso di terapia antiaggregante piastrinica e per proporre strategie alternative di prevenzione secondaria mirate.

Il beneficio dell'associazione di anticoagulanti orali e antiaggreganti piastrinici in pazienti con fibrillazione atriale rimane incerto e andrebbe determinato in studi condotti in pazienti a rischio embolico elevato.

Non vi sono evidenze per identificare le migliori strategie di prevenzione secondaria dell'ictus ischemico in pazienti con pervietà del forame ovale.

L'incidenza di trombocitopenia eparina-indotta in pazienti con ictus che ricevono dosi terapeutiche o profilattiche di eparina non frazionata o a basso peso molecolare non è nota. L'impiego di farmaci alternativi alle irudine ricombinanti per il trattamento di questa sindrome è promettente, ma richiede ulteriori valutazioni.

In pazienti in terapia con warfarin, asintomatici per sanguinamenti, basse dosi di vitamina K per via orale sono più efficaci della sola sospensione della terapia nel portare valori di INR superiori a 4,5 entro il range terapeutico dopo 24 ore. Tuttavia, in pazienti asintomatici con INR compresi tra 4,5 e 10,0 la sola sospensione temporanea della terapia dicumarolica non è associata ad un aumento del rischio emorragico rispetto alla sospensione più somministrazione di vitamina K.

Sono necessari studi di farmaco-economia per dimostrare che un adeguato sistema di controllo clinico dei pazienti in TAO in strutture sanitarie dedicate è economicamente conveniente perché riduce le complicanze del trattamento e quelle del non trattamento. Ulteriori studi dovranno confermare il ruolo di programmi informatici nella gestione di tali pazienti. La possibilità di gestire la TAO in tutto o in parte al di fuori degli ambienti tradizionali (laboratorio e medico prescrittore) è stata presa in considerazione già alla fine degli anni ‘80.

Negli ultimi anni la ricerca clinica ha studiato e validato l’impiego di nuove terapie anticoagulanti, la cui caratteristica fondamentale è la selettività del meccanismo d’azione; questa capacità di bloccare uno specifico “target” della cascata emocoagulativa differenzia tali farmaci sia dalle eparine che dagli anticoagulanti orali che al contrario interagiscono in modo non selettivo a più livelli della trombogenesi.

È necessario sviluppare ricerche dedicate per verificare se possano essere i polimorfismi genici, con le loro relative ripercussioni fenotipiche, ad influenzare la risposta ai farmaci, insieme ed in alternativa all'assetto metabolico-enzimatico selettivamente destinato al metabolismo del farmaco stesso.

Alla luce dei recenti studi, l'endoarteriectomia carotidea è ancora da considerarsi il gold standard di trattamento per i pazienti sintomatici con stenosi >=50% ed asintomatici con stenosi >=60%. Permane consolidata l'indicazione allo stenting solo nei casi cosiddetti ad alto rischio chirurgico. Nuove prospettive di ricerca mirano a confrontare i risultati ottenibili dallo stenting o dalla chirurgia in fase precoce, e a randomizzare per tali trattamenti pazienti asintomatici.

Fra i disturbi neuropsichici post-ictali, la “sindrome depressiva-disesecutiva” costituisce il quadro più frequente e con preminente base neurobiologica.
In ambito terapeutico, un obiettivo prioritario per la depressione post-ictus sarà quello di valutare l’utilità, in particolari tipologie di pazienti (afasici, aprosodici, anosognosici, dementi), di un intervento di tipo profilattico.

Nell'ambito del deterioramento cognitivo vascolare andrà valutato il ruolo del neuroimmaging strutturale e funzionale  come strumento surrogato di identificazione nelle fasi preclinica e subclinica.
È auspicabile che i futuri studi di prevenzione primaria delle patologie cerebrovascolari  incorporino misure cognitive come endpoint primari o secondari.

Nuovi studi dovrebbero identificare il trattamento antitrombotico ottimale per i pazienti con dissecazione dei grossi tronchi arteriosi e determinare il rischio di recidiva a breve e lungo termine ed i fattori predisponenti.