SPREAD

Nei soggetti a rischio di VCI non è dimostrata l’efficacia del trattamento dell'infiammazione o della terapia antiaggregante nel ridurre la probabilità di comparsa di un deterioramento cognitivo.

La batteria dei test neuropsicologici deve valutare almeno domini cognitivi:

1. Esecuzione/attenzione
2. Memoria
3. Linguaggio
4. Funzioni visuospaziali

Il trattamento con antipsicotici si è dimostrato efficace nel ridurre intensità e durata del delirio su piccole casistiche di pazienti, ricoverati per patologie varie, e non specificamente per stroke. L’efficacacia e la sicurezza dell’aloperidolo a basse dosi (< mg die) si è dimostrata paragonabile a quella degli antipsicotici atipici. A dosi > di mg die l’aloperidolo ha dimostrato maggiori effetti collaterali, in particolare di tipo extrapiramidale

In pazienti con stroke la riduzione dei valori di pressione è efficace nel ridurre il rischio di VaD.

Nei soggetti a rischio di VCI è indicato il trattamento di:

1. ipercolesterolemia

2. iperglicemia

Nei soggetti a rischio di VCI è indicato:

1. l’adozione di una dieta di tipo mediterraneo

2. lo svolgimento di una attività fisica regolare

3. una assunzione solo moderata di alcol

4. un adeguato controllo del peso corporeo

Nei soggetti a rischio di VCI l'uso di antiossidanti e vitamina B non è indicato, in quanto non di beneficio in base alle attuali evidenze.

Se il test genetico non è disponibile o documenta una mutazione del gene NOTCH di non chiaro significato clinico, la biopsia della cute o del muscolo per la ricerca di depositi granulari osmiofilici (GOM) è indicata in alternativa o quale procedura complementare.

E' indicato effettuare la ricerca della mutazione del gene NOTCH3 in pazienti con:

1. deterioramento cognitivo progressivo

2. neuroimmagini suggestive per patologia severa dei piccoli vasi cerebrali

3. anamnesi familiare suggestiva per un'ereditarietà autosomica dominante

È indicato ricercare la possibile presenza di depressione post-ictus sia nella fase acuta che in quelle successive, allo scopo di ridurre la disabilità del soggetto, il carico sul caregiver ed i costi della malattia.

E’ indicato l’uso di tecniche di prevenzione del delirio da ospedalizzazione che utilizzano la mobilizzazione, tecniche di riorientamento, coinvolgimento in attività, mantenimento ritmo sonno-veglia, idratazione.

La CAA è una patologia ereditaria relativamente comune, essendo presente in circa il 10-30% di autopsie su cervelli non selezionati e dall'80% al 100% dei casi con malattia di Alzheimer.

La CADASIL è definita da:

1.presenza di manifestazioni cliniche quali: emicrania con aura, disturbi dell'umore, stroke ricorrenti o deterioramento cognitivo

2.presenza alle neuro immagini di: estesa WMLs, infarti lacunari, microsanguinamenti e atrofia cerebrale

3.presenza, nella quasi totalità dei casi, di mutazione del gene NOTCH3

I criteri diagnostici per definire i sottotipi di VCI non sono applicabili in:
1.soggetti con abuso/dipendenza da alcol o sostanze in atto, devono essere liberi da almeno 3 mesi
2.soggetti con delirium

ll rischio di demenza dopo uno stroke è circa il doppio rispetto a soggetti di pari età e sesso, avendo luogo in circa il 10% dei pazienti, in funzione di sede, volume, severità clinica e comparsa di complicanze post-stroke precoci (crisi epilettiche, delirium, ipossia, ipotensione). Nei pazienti con recidiva di stroke il rischio di demenza sale al 30% a prescindere dal numero e dalla severità dei fattori di rischio vascolare

Con il termine di VCI si definisce una sindrome caratterizzata da:

1. 
   

   evidenza clinica o subclinica di danno vascolare cerebrale



2. 
   

   deficit cognitivo interessante al meno 1 dominio, di cui la forma più severa è la demenza vascolare (VaD).

Ad oggi non vi sono criteri neuropatologici in grado di confermare la diagnosi clinica di VCI

Esistono ad oggi limitate evidenze a supporto dell'efficacia della terapia non farmacologica nel trattamento della VCI. Non è possibile quindi fornire raccomandazioni formali. Ulteriori studi con disegno rigoroso sono necessari per verificare l'effetto dei trattamenti non farmacologici inclusi riabilitazione cognitiva e agopuntura.

Nella diagnosi di demenza vascolare le tecniche di neuroimmagine possono risultare di particolare aiuto in quanto consentono di:

Gli interventi terapeutici nel campo del VCI possono essere distinti in:

La Montreal Cognitive Assessment (MOCA) ed il Mental Acute Performance in Stroke (MAPS) possono essere utilizzati in fase acuta in quanto forniscono un primo screening neuropsicologico selettivo e nel contempo un indice del funzionamento cognitivo globale.

L'endoarteriectomia carotidea o il by-pass arterioso extra-intra-cranico non sono indicati per il trattamento dei disturbi cognitivi della demenza vascolare.

Attualmente non vi sono dati comparativi che indichino che una classe farmacologica antipertensiva sia più attiva delle altre nel prevenire la demenza.

Per la diagnosi di demenza vascolare è sempre indicato il ricorso  ad una valutazione neuroradiologica con risonanza magnetica (sequenze standard, T1, T2 FLAIR o, qualora questa non sia effettuabile, almeno con TC encefalo. Di norma l'uso di mezzo di contrasto non appare necessario per nessuna delle due tecniche.

Non vi è indicazione a SPECT o PET, ad esami elettrofisiologici o all'esame del liquido cerebrospinale nella diagnosi di demenza vascolare, se non limitatamente a scopi scientifici o per la stratificazione dei soggetti nel contesto di studi clinici.

L'eco-Doppler dei tronchi sopraaortici è indicato per studiare i fattori di rischio ed eziologici della demenza vascolare.

La somministrazione almeno del Mini Mental State Examination (MMSE) è indicata perché fornisce un indice di funzionamento cognitivo globale.

In presenza di ictus cerebrovascolare è indicata l'esecuzione degli esami di screening neuropsicologico standard.

Il concetto di deterioramento cognitivo vascolare (VCI: Vascular Cognitive Impairment) è stato introdotto per definire i casi con deficit cognitivi che si ritengano espressione di danno vascolare pur non raggiungendo i criteri clinici necessari per la diagnosi di demenza vascolare.

Lo Hachinski Ischemic Score non è indicato come strumento unico per la diagnosi di demenza vascolare.

I criteri Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers (ADDTC) insieme allo Hachinski Ischemic Score (HIS) risultano essere i più sensibili per la diagnosi di demenza vascolare. I criteri National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN), associati allo Hachinski Ischemic Score (HIS), i più specifici.

Nel sospetto di CADASIL è indicato il trattamento dei fattori di rischio vascolare.

Frequenze di mutazioni diverse a carico dei vari esoni del CADASIL sono state riportate in varie regioni italiane; nel nostro Paese sembrano particolarmente frequenti quelle a carico degli esoni 11, 3, 4, 8, 6, 19. In tutti gli altri Paesi le mutazioni prevalenti sono a carico degli esoni 4, 3 e 11, con frequenze diverse.

La demenza vascolare sottocorticale è definita da:

1. presenza di una sindrome cognitiva, caratterizzata da sindrome disesecutiva e deficit della memoria

2.presenza di malattia cerebrovascolare evidente alle neuro immagini

3. presenza di segni neurologici di patologia cerebrovascolare pregressa (inclusi i disturbi della marcia)

I criteri diagnostici per definire una sindrome cognitiva associata con una patologia vascolare devono essere basati sui due fattori seguenti:

1.dimostrazione della presenza di un disturbo cognitivo ai test neuropsicologici.

2.storia clinica di stroke o presenza di patologia cerebrovascolare alle neuro immagini, tale da suggerire una correlazione tra disturbo cognitivo e patologia vascolare

Sono fattori di rischio modificabili per VCI:

1. Stile di vita
   
   
   
   • dieta
   
   
   • attività fisica
   
   
   • consumo di alcolici
   
   
   • peso corporeo
   
   
   • fumo


2. Co-morbidità
   
   
   
   • ipertensione arteriosa
   
   
   • ipercolesterolemia
   
   
   • iperglicemia
   
   
   • diabete mellito
   
   
   • sindrome metabolica
   
   
   • patologie vascolari clinicamente rilevanti:
     
     
     
     • coronaropatia (CAD)
     
     
     • fibrillazione atriale
     
     
     • ridotta gittata cardiaca
     
     
     • arteriopatia periferica

I dati di incidenza fanno ritenere che in Italia circa 40·000 nuovi soggetti si ammalino di demenza vascolare ogni anno. L'incidenza corretta per età è pari al 14.6 per 1000 persone anno.

La demenza vascolare rappresenta la seconda più frequente forma di decadimento cognitivo cronico. Circa il 20%-25% dei casi di demenza è dovuto alle malattie cerebrovascolari.

Un disturbo ansioso può aggravare il decorso della depressione e peggiorare lo stato funzionale.

Complicanze